围手术期严重并发症和术前基础疾病对肺癌手术患者住院费用的影响分析

■ 梁 锌 宋媛媛 高 婷 杨 剑

本文对某三甲肿瘤专科医院2016-2018年共计12855例肺癌手术治疗住院患者的基本临床资料和住院费用进行回顾性分析，在调整其他危险因素的基础上，重点分析患者围手术期严重并发症，以及术前基础疾病对肺癌手术患者住院费用的影响情况，从而为肺癌手术治疗的疾病诊断相关分组（DRGs）提供历史数据的验证和支撑，进而为控制肺癌手术患者住院费用及直接经济负担，促进临床路径与DRGs的有效衔接，实现肿瘤专科医院医疗费用和医疗质量的双重管理效果提供积极的指导作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某三甲肿瘤专科医院的病案首页数据，包括患者一般信息、诊疗信息以及住院费用明细等卫生经济学信息。纳入排除标准：出院日期为2016年1月1日-2018年12月31日；主要诊断编码前3位为C34；手术编码不为空；剔除仅行肺活检和探查类手术的病例，以及气管切开伴呼吸机支持≥96小时的病例，共收集肺癌手术治疗的住院病例共计12855份。

1.2 严重并发症和基础疾病的确定

Clavien-Dindo并发症分级系统根据手术并发症的严重程度和是否需要对其进行干预治疗将并发症分为5级，其中Clavien 1～2级为轻度并发症，Clavien 3～5级为严重并发症[1]。若一人发生多个严重并发症，则只计最主要的一个并发症，分类参考既往学者对并发症的研究[2-3]。本研究的术前基础疾病是指患者入院之前已经存在的所有疾病状态，包括与就诊疾病无关和与就诊疾病有关的各种器官疾病。后者即术前合并症，排除主要诊断和本次入院之后围手术期并发症诊断，我们将发生频率50次以上的疾病和既往临床研究认为有意义的术前合并症[3]作为重点研究对象，一人可以合并多个术前基础疾病。

1.3 统计学处理

应用SAS9.4对数据进行处理和统计分析，对费用指标采用均值、标准差进行统计描述；单因素分析在两组间比较采用t检验或者Mann-Whitney检验，而在多组之间比较则采用方差分析或者Kruskal-Wallis秩和检验；多因素分析则采用逐步回归方法。对所研究的各项指标进行统计学检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 肺癌手术患者一般情况及住院费用单因素分析

本次共纳入有效病例12855例，肺癌手术患者平均住院费用7.07万元，最低2.06万元，最高23.34万元。存在各种术前基础疾病的患者占到48.19%，患者住院过程中发生围手术期严重并发症的比例仅为1.1%，而单因素分析结果显示：住院费用男性患者比女性者高2.44%，随着年龄的增加有递增趋势，肿瘤分化程度较差的患者比分化较好的患者高2.88%，行肺部分切除术的患者比全肺切除的患者高6.64%，经胸腔镜手术的患者比开胸手术的患者高6.69%，住院天数越长费用越高，术前合并有基础疾病的患者比没有合并基础疾病的患者高1.14%，发生严重并发症的患者比没有发生的患者高43.67%（表1)。上述因素都可能与住院费用相关（P<0.05），我们应该在调整其他相关因素的基础上分析严重并发症和基础疾病对患者住院费用的影响。

表1 患者一般情况及住院费用单因素分析结果

2.2 围手术期严重并发症发生情况和合并每种术前基础疾病情况

为了进一步深入细致分析围手术期严重并发症和术前基础疾病对住院费用的影响情况，我们对肺癌患者手术治疗期间发生并发症的种类，以及患者术前合并基础疾病的种类进行了简单描述，同时对住院费用在各组间的分布情况进行了单因素统计描述分析。

本研究发生严重并发症7类共计141例。在发生严重并发症的全部患者中，以肺和胸腔内并发症、循环系统并发症为主，如胸腔出血、心律失常、肺栓塞、手术后气胸等。另外比较常见的严重并发症是各种脏器的功能衰竭，以上几种并发症占全部严重并发症约70%。不同并发症组间住院费用比较结果显示，脏器功能衰竭并发症组费用最高，肺部和胸腔内并发症、切口并发症两组费用次之，其他几类并发症组住院费用则相对较低，无并发症组最低，且各组间费用差异显著（P<0.01）（表2）。

表2 围手术期严重并发症种类及其对住院费用的影响（单因素分析）

本研究共纳入基础疾病10类，包括：淋巴结继发恶性肿瘤、肺部疾病、纵隔疾病、肝胆疾病、泌尿系统疾病、甲状腺疾病、脑血管疾病、心脏疾病、高血压、糖尿病等。通过对每类基础疾病存在与否的患者之间住院费用进行比较发现，术前合并肺部疾病、肝胆疾病、心脏疾病和高血压可能对住院费用产生影响（P<0.05）。

2.3 围手术期严重并发症和术前基础疾病对患者住院费用的影响

为了排除共线性和混杂因素的干扰，将住院费用作为因变量，将严重并发症和上述通过单因素分析筛选出来的4类基础疾病作为自变量，同时将性别、年龄、肿瘤分化程度、手术术式、手术入路方式和住院天数等作为调整变量，纳入多元回归模型进行多因素分析。其中年龄和住院天数为数值变量，其他因素均为分类变量，需要设定参照组。为了便于对严重并发症的发生情况进行分析，我们根据发生原因进一步将并发症归类，如肺部和胸腔内并发症、切口并发症，多为手术直接创伤和局部感染造成；其他几类如循环、神经和消化等系统并发症，则更多是由上述直接原因间接造成的损伤；而很多并发症的终末凶险状态会发展成为各种脏器的功能衰竭。尤其是多脏器功能衰竭，其发病机制非常复杂，并不是由单纯某种外因造成，故本研究对脏器衰竭单独分类进行讨论。多元回归分析结果显示：F=177.97，P<0.01，回归方程成立。除了所有调整变量外，术前伴有肺部疾病和肝胆疾病，以及发生不同的严重并发症的患者，其住院费用显著高于没有合并这些疾病和并发症的患者（P<0.05）（表3）。

表3 围手术期严重并发症和术前基础疾病对患者住院费用的影响（多因素分析）

3 讨论

3.1 术前合并基础疾病是发生严重并发症的高危个人因素

手术治疗是目前针对多数早期非小细胞肺癌的首选治疗手段，然而肺癌外科治疗围手术期并发症的发生仍然不容忽视，也不可能完全避免[4-5]。本研究结果显示，肺癌手术患者共发生围手术期严重并发症7类，归纳原因主要有3大类：1）手术直接创伤和局部感染等治疗相关因素造成。如胸腔出血多是由于肿瘤患者既往有胸腔内炎症、结核病史等，造成不同程度胸腔粘连，继而导致由于分离粘连而出现术后切口或创面出血；另外还有部分患者术前伴有糖尿病因手术导致血糖波动，也会导致伤口迁延愈合创面出血。2）由于外科治疗间接造成的损伤主要由于患者个人因素造成，如年龄、合并基础疾病等，术前合并消化道溃疡的患者更易发生消化道出血，高龄或各器官功能减退的患者更易发生各种循环系统并发症，如恶性心律失常等。3）脏器功能衰竭发病机制复杂，可能由多种原因引起。由此可见，肺癌患者围手术期严重并发症不可能完全避免，且术前合并基础疾病可能作用于中间的每个环节从而诱导并发症的发生，既往也有大量研究证明合并重要器官基础疾病大大增加了肺癌手术患者发生并发症的风险[4,6-8]。

本研究结果和以往文献报道类似，而并发症发生率较既往同类研究偏低[6-7,9]。本研究并没有纳入全部并发症，只纳入了Clavien 3～5级的严重并发症，这对于临床和管理更具有现实意义；另外本研究并发症计数只取患者发生最严重、临床投入较多者，一人次最多只记一次并发症，造成分子偏低，这也是本研究并发症发生率低于既往研究的原因之一。

3.2 加强医院精细化管理，合理控制医疗费用

国家统计局和北京市统计局数据显示，2018年全国和北京市人均可支配收入分别为28228元和62361元。本研究显示肺癌手术患者的平均住院费用分别是全国和北京市人均可支配收入的2.50倍和1.13倍，肺癌手术治疗费用给家庭和社会带来了巨大的经济负担[10-12]。本研究结果显示，影响肺癌手术患者住院总费用的因素诸多，尤其围手术期严重并发症的发生大大增加了患者的医疗费用。这一方面是由于并发症增加了手术干预措施如非计划二次手术的机会，另一方面严重并发症还需要更多的非手术干预如重症监护等，这些都会导致高额费用的发生。而术前合并重要基础疾病不仅可能诱导严重并发症的发生，本身也需要医务人员采取更多的药物和操作措施以确保患者顺利度过围手术期。高龄患者各重要器官功能均已衰退，储备能力降低，容易伴随各种合并症，同时机体的修复和调节能力下降，这些都间接增加了手术风险[6]。以往有文献报道男性和较差的肿瘤分化程度都是并发症发生的高危因素[13-14]，这可能和机体的免疫功能有关。根据肺癌病灶的部位和大小，医生会采用不同的术式和入路方式，手术难度系数和手术中所需辅助材料不同，治疗费用必然也有差异。

面对肺癌患者如此大的经济负担和诸多影响因素，一方面医院可以通过有效的转诊和分级诊疗制度，将患者向下游基层医院疏导，充分发挥基层医疗机构的作用，加强其防癌宣教的能力，达到医疗资源的合理配置。此外，充分发挥大型三甲医院的综合防治水平，完善防治管理体系，做好某些高危合并症的术前评估，规范诊疗行为，实行严格的手术医师分级准入制度，尽量减少手术治疗相关的严重并发症发生，从而提高治愈率，减少患者病痛和经济负担。

临床路径是医院精细化管理的抓手之一，住院费用和并发症发生率是临床路径实施效果评价的重要卫生经济学指标和医疗质量指标[15]。同时DRGs则是根据诊断、治疗和患者个体特征(包括并发症和合并症)将医疗资源耗费相似的疾病归组过程[16]。而肿瘤的治疗不同于普通疾病，它是一个精细化、个性化的以患者为中心的治疗过程，所以通过对不同基础疾病和并发症组的住院费用进行对比分析，对肺癌手术治疗的DRGs分组也具有一定的验证和参考意义。如术前合并慢性阻塞性肺疾病、间质性肺炎、肺纤维化和病毒性肝炎、肝功能异常等，应适当提高合并这些基础疾病的DRG组权重数。本研究不仅有助于肺癌手术治疗临床路径表单的调整和完善，还能促进临床路径和DRGs的有效衔接，达到医疗费用和医疗质量双重管理的效果。