经阴道自然腔道内镜卵巢囊肿剥除术的临床研究

熊夏思 江西省妇幼保健院 （江西 南昌 330006）

内容提要： 目的：探索经阴道自然腔道镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）在卵巢囊肿剥除术的临床应用价值。方法：选择2018年6月～2020年6月在江西省妇幼保健院住院的32例卵巢囊肿患者行vNOTES卵巢囊肿剥除术，统计分析手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）等临床资料。结果：30例经完成vNOTES手术，2例因子宫直肠窝粘连转经多孔腹腔镜完成手术。患者手术时间（76.07±24.18）min；术中出血量（56.32±49.25）mL；术后24h VAS（2.04±0.56）分；术后排气时间平均（24.17±5.21）h。术后3个月随访，所有vNOTES患者的阴道残端切口愈合良好，无阴道出血及异常分泌物。结论：vNOTES卵巢囊肿剥除术具有美观、术后恢复快等优点，选择合适的患者，vNOTES卵巢囊肿剥除术对卵巢囊肿是一种安全可行的可选术式。

腹腔镜技术在过去的几十年里发展迅速，在“无瘢痕”的设想下，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）应运而生。NOTES主要是指利用内镜通过人体自然孔道进入体内进行手术。结合妇产科阴式手术的理念与经验，进一步转化成经阴道入路NOTES（vNOTES）。本文回顾性分析了2018年6月～2020年6月在江西省妇幼保健院妇科行vNOTES手术治疗卵巢囊肿的32例患者资料，探讨vNOTES在卵巢囊肿剥除术中应用的可行性及推广应用价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2018年6月～2020年6月在本院行vNOTES卵巢囊肿剥除手术的患者32例。患者年龄30～45岁，平均（36.6±4.1）岁；产次1～4次，平均产次2次，体质量指数19.8～23.2kg/m2，平均体质量指数21.9kg/m2。所有患者均有性生活史、术前检查考虑为良性卵巢囊肿，其中卵巢畸胎瘤20例，卵巢子宫内膜异位囊肿8例，卵巢单纯性囊肿4例。

1.2 方法

患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，常规留置导尿。用碘伏棉球严格消毒阴道及穹窿处，用阴道上下叶拉钩暴露视野，宫颈钳钳夹宫颈后唇充分暴露阴道后穹隆，在阴道后穹窿处做一3cm的横切口，切开阴道后穹窿，进入盆腔，用7号丝线牵引前、后腹膜。置入一次性单孔套管穿刺器（康基，杭州），有4个孔径，2个为10mm、2个为5mm的入孔，切口保护套上有一阴道支撑环，直径约5cm。切口保护套放入其中，形成阴道NOTES的通道。腹腔镜用Karl Storz的10mm 30°电子镜，手术器械采用长短的腹腔镜器械，取头低臀高位，置入腹腔镜，探查盆腹腔内情况，查看卵巢囊肿位置、大小及与周围组织的关系。调整角度，充分暴露卵巢囊肿，用组织钳固定卵巢，取囊肿与正常组织交界边缘切开囊肿包膜，用组织钳及血管钳交替钝锐性分离，将囊肿与正常卵巢组织分离，将囊肿完整剥除，用双极点凝明显出血点，再用2-0可吸收线缝合卵巢成形。标本直接经后穹窿切口取出，送快速冰冻病理检查。用生理盐水冲洗净盆腹腔，查无明显渗血后，用2-0可吸收线连续缝合关闭腹膜及阴道后穹窿。术后预防性使用抗生素24h，留置导尿24h拔除。

1.3 评价指标

记录手术时间、术中出血量，术后肛门排气时间、术后视觉模拟评分及术后3个月的随访情况。

2.结果

30例患者顺利完成vNOTES手术，2例因子宫直肠窝粘连进入腹腔困难中转行多孔腹腔镜手术。患者年龄（36.6±4.1）岁；手术时间（76.07±24.18）min；囊肿直径（6.6±2.3）cm；术中出血量（56.32±49.25）mL；术后24h VAS（2.04±0.56）分；术后排气时间平均（24.17±5.21）h；无中转开腹手术，未输血，未发生手术并发症。术后3个月随访，随诊内容为了解患者有无阴道出血、异常阴道分泌物及复查彩超查看盆腔情况，所有vNOTES患者的阴道后穹窿切口愈合良好，无阴道出血及异常分泌物，盆腔彩超结果无异常。

3.讨论

随着外科技术的迅猛发展，微创理念逐渐成为外科学发展的主流[1]。与传统手术相比，NOTES术式具有减少术后疼痛、术后恢复快及美观等优势。单孔腹腔镜结合阴式手术的理念和经验，进一步转化成vNOTES。阴道壁内富含的弹性纤维可以使阴道保持充足的弹性，适宜临时性扩张，方便置入套管针和腹腔镜。阴道切开术已经非常纯熟，可在直视下用传统器械行阴道后穹窿切开，或在腹腔镜引导下于阴道后壁应用套管针穿刺建立[2-5]。目前vNOTES已经广泛应用于妇产科的各种手术中。在妇科手术中，vNOTES最早开展于附件良性疾病的手术中。2012年，Lee等[5]报道了经阴道NOTES用于妇科附件手术。2014年国内学者XuBo-qun等[6]首先在异位妊娠患者中采用经vNOTES手术。2018年国内朱一萍等[7]开展了经vNOTES卵巢囊肿剥除术。

卵巢囊肿是一种常见的妇科良性肿瘤。临床上以手术治疗为主。vNOTES卵巢囊肿手术实现了腹壁无疤痕的梦想，对于卵巢囊肿患者是一种极具吸引力的手术选择。vNOTES优势在于实现腹壁皮肤无瘢痕，而且阴道穹窿附近神经由内脏神经支配，患者术后疼痛程度相较于传统腹腔镜手术明显减轻[8]。由于体表瘢痕隐蔽，术后有良好的美观效果和心理微创效应[9,10]。

本组32例患者中，30例顺利完成经vNOTES卵巢囊肿剥除术，2例因子宫直肠窝粘连，中转行多孔腹腔镜完成手术。患者的平均手术时间（76.07±24.18）min；术中出血量（56.32±49.25）mL；术后24h VAS（2.04±0.56）分；术后排气时间平均（24.17±5.21）h。本研究中患者手术时长及出术中出血与传统多孔腹腔镜相差不大，但患者术后肠道功能恢复时间快，术后视觉疼痛评分低，无手术疤痕、患者满意度高。这与国内学者朱一萍的研究得出的结论相一致。本研究采用阴道后穹隆入路，可以较快的进入腹腔，快速的建立阴道NOTES通道。开展阴道NOTES初期的手术难点在于手术视角改变，与传统腹腔镜“自上而下”俯视盆腔器官进行手术操作的视角相反，经阴道NOTES手术，是“自下而上”仰视盆腔、腹腔脏器。其次是单孔腹腔镜的器械之间的筷子效应，影响手术操作进程。我们的研究中主要通过使用长短手术器械解决手术器械之间的干扰问题。通过这30例患者的研究，总结出如下经验：①术前需严格筛选手术适应症（排除子宫直肠窝封闭、阴道狭窄，严重的子宫内膜异位症等）；②术前应严格消毒阴道及后穹窿，并通过围术期预防性使用抗生素来避免术后感染的发生；③若卵巢囊肿较大影响手术视野暴露及操作时，可以用囊肿穿刺针将抽吸出囊液后再行囊肿剥除术；④在剥除囊肿的过程中，遇到明显出血点，双极点状电凝止血，保持术野清晰。我们通过术前严格筛选患者，大部分患者均顺利完成vNOTES囊肿剥除术，获得了满意的疗效。

综上所述，vNOTES卵巢囊肿剥除手术作为一种新兴手术方式，有其独特的无创及减痛优势。通过术前检查筛选合适的患者，vNOTES卵巢囊肿剥除术对卵巢囊肿是一种安全可行的可选术式。