腹腔镜在结肠癌中的应用进展

天津市公安医院外一科 （天津 300142）

内容提要：腹腔镜凭借微创、利于术后恢复等特征优势，在结肠癌手术中得到了广泛运用。但腹腔镜技术在结肠癌外科治疗中的应用，仍处于摸索性前进阶段，虽然能够提高整体疗效，但术后转移与复发等问题不能忽视，还需加强对腹腔镜技术的研究，实现了医疗服务质量持续改进。

腹腔镜技术是医疗技术现代化发展产物，凭借术野清晰、快速止血等优势特征，在外科领域应用广泛，对患者整体疗效的提升有着积极意义[1]。尤其是在大肠外科中的应用，对非癌性疾病的近远期疗效显著，同时在降低术中出血量、术后疼痛、加速肠道功能康复进程等方面的优势，也是传统外科手术不能比拟的，具有较高的临床应用与研究价值[2]。为进一步总结腹腔镜在结肠癌临床治疗，对腹腔镜在结肠癌临床应用进展进行综述。

1.诊断

结肠癌是多种致病因素共同作用结果，由于早期症状相对隐匿，易于与肠炎与痢疾等疾病混淆，出现梗阻与中毒等症状时已为晚期，临床治疗难度增大且预后效果差。对此，当患者出现消瘦与贫血等早期症状时，应当采取有效诊断方式做进一步检查。检查方法多样化，包括X射线与消化道钡餐等检查方法，在结肠镜检查中，乙状结肠镜可直视下活检，适合乙状结肠以下部分病变[3]。纤维结肠镜检查可弯曲检查全结肠，也可以做活检与电切、电凝等操作，及时发现早期病变[4]。

2.手术方法

腹腔镜下结直肠手术主要可以分为腹腔镜左半结肠切除术、腹腔镜横结肠切除术、腹腔镜右半结肠切除术和腹腔镜乙状结肠切除术。

2.1 腹腔镜左半结肠切除术

左半结肠癌的发病率约占结肠癌的5%～6%[5]。手术切除是主要治疗方法。近年来，腹腔镜左半结肠切除术逐渐取代传统开腹手术方法，切除的主要范围为横结肠左侧、乙状结肠降结肠。赵小军等[6]采用五孔法中间入路，行腹腔镜左半结肠癌根治性切除术治疗左半结肠癌，术后愈合良好，疗效显著。

2.2 腹腔镜横结肠切除术

横结肠中部的癌症发病率较低，且结肠肝曲和结肠脾曲游离，给手术造成一定的困难。陆松华等[7]研究表明，与传统开腹手术对比，腹腔镜横结肠切除术具有术野清晰、创伤小等优点，能大大缩短手术时间，减少术后并发症发生率，提高患者生存率[7]。乐志标等[8]在横结肠中部癌手术中应用手辅助腹腔镜，能实现肿瘤根治和微创效果，术法安全可行。

2.3 腹腔镜右半结肠切除术

随着腹腔镜右半结肠切除术的手术关键技术和解剖标志等技术的成熟，腹腔镜右半结肠切除术的应用日益广泛。研究表明，与传统开腹手术相比，腹腔镜右半结肠切除术具有同样的根治性，同时具有切口小、术中失血量少、术后恢复快等优点。目前，中间入路具有较好地操作便利性和安全性，得到广泛应用。谢斌耀等[11]研究了145例行右半结肠癌根治术患者的治疗。患者分为常规入路组与侧方入路组、开腹术组。结果显示，侧方入路组的排气时间、出血量与清扫淋巴结数量等指标水平最为优越，侧方入路组的术后并发症率与镇痛时间、住院时间指标水平均显著较好，表示侧方入路治疗效果更加理想且安全可靠，可提高免疫功能，降低并发症率。

2.4 腹腔镜乙状结肠切除术

乙状结肠肿瘤在左半结肠肿瘤中占比40%。腹腔镜乙状结肠切除术能大大减轻术后疼痛，缩短术后伤口愈合时间，创伤小，肠胃功能恢复快等优点。

3.腹腔镜手术特征

3.1 手术时间与出血量

行腹腔镜辅助下切除手术，相比较于传统开腹手术，能够减少失血量。腹腔镜手术能够缩短手术时间，减少手术应激的同时，实现医疗资源高效利用。

3.2 肠胃与呼吸功能影响

相比较于传统开腹手术，腹腔镜下切除手术对血氧分压影响小，肺不张发生率低。术后恢复肺活量与一秒末最大呼气流量等呼吸功能的时间短，更利于术后肺功能恢复。同时术后胃肠功能恢复时间快，尤其是老年患者，加速术后康复进程，能够缩短住院时间，提高手术安全可靠性。苏超云等[15]研究了103例结肠癌老年患者接受腹腔镜与开腹手术治疗的效果。结果显示腹腔镜组的并发症率、免疫指标、术后止痛药时间、胃肠功能恢复时间等指标水平优于开腹组，表示腹腔镜下结肠癌根治术利于术后胃肠道等身体功能恢复，符合快速康复外科理念。

3.3 免疫功能影响

免疫低下患者的肿瘤转移率更高，病变风险系数更大，尤其是在手术刺激下，炎症反应加剧，更利于肿瘤转移。而腹腔镜手术对免疫抑制作用小，炎性因子水平变化波动小，且炎性因素术后恢复时间快，可见腹腔镜手术对身体应激反应的影响更小。谢小娟等[17]研究了64例腹腔镜结肠癌手术患者接受全麻与硬膜外复合全麻对免疫功能的影响。研究结果显示，复合组苏醒后即刻VAS评分比全麻组低，复合组SpO2、HR、SBP、DBP水平指标水平优于全麻组，复合组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α、CRP、IL-2炎症指标水平优于全麻组。表示腹腔镜结肠癌手术对免疫功能有抑制作用，但硬膜外复合全麻的抑制作用与手术应激反应更小，更利于患者术后恢复与预后改善。

3.4 术中探查肝脏

大肠癌转移后首先累及的脏器是肝脏，应当加强术中肝脏探查。腹腔镜下超声严查肝脏病损的检出率相对较高且超过90%，术前CT检出率不足70%，可见腹腔镜下超声的敏感性与特异度更高，是肝脏探查有效方法。

3.5 手术近远期疗效

从手术彻底性入手分析，切除离开瘤体足够长的肠段，对避免切缘阴性与术后复发等有现实意义，更利于患者生存率提高。腹腔镜辅助下手术切除肠段长度通常在26～27cm左右，远端与近端切缘距瘤体通常为10～12cm，切除肠系膜长度通常为8～9cm。从大肠癌切除术来看，腹腔镜下手术切除更彻底。从生存率与复发率入手分析，临床调查数据显示，大肠癌腹腔镜手术3年复发率为3%～30%。与开腹手术比较，非转移性大肠癌腹腔镜辅助手术的复发率相对较低，认为腹腔镜手术能够减少肿瘤复发。

4.小结

腹腔镜在结肠癌外科治疗中的应用优势明显，在术后免疫功能与术后并发症等方面均优于传统开腹手术，表示腹腔镜辅助手术安全有效，在肿瘤根治性上可以与开腹手术达成一致。在创伤性小与术后恢复快等方面是传统开腹手术不具备的，逐步成为了结肠癌外科手术主流，为临床治疗结肠癌提供了一种安全可靠的手术方法。