MicroRNA-499对急性心肌梗死诊断价值的系统评价与Meta分析

马玉虎，王巍，高洁，何少娥，徐晓敏，树梦萱，移康，尤涛

急性心肌梗死（AMI）引起的心肌损伤可导致血液循环障碍和胸闷，与胃灼热症状相似，甚至可导致心力衰竭或血流停止。AMI是一种常见的冠状动脉（冠脉）疾病，近90%的患者存在吸烟和高血压等危险因素。环境污染，包括噪音和空气污染，也可能对心肌梗塞（MI）产生不良影响[1]。AMI的发病机制涉及胶原纤维的积累，导致心肌纤维化，在全球有高发病率和死亡率[2]。AMI作为临床上常见的危急重症，早期诊断对防止疾病进展和改善预后尤其重要[3]。虽然超声，生物标志物如C3G蛋白和干细胞移植等诊断，评估和治疗技术已成功用于心肌损伤的检测，诊断和治疗，但仍需进一步研究探索AMI诊断和治疗的新方法。

有研究发现，心肌产生的microRNA（miRNA）在外周血中表达丰富，可以作为AMI诊断的新型分子生物学标志[4]。miRNA是一种短链编码的非编码单链核糖核苷酸，可与非编码区的多腺苷酸化尾端（3"-UTR）上的信使RNA（mRNA）结合，从而抑制或促进其降解。一种miRNA可与多种mRNA相互作用，且一种mRNA可与多种miRNA相互作用，一起形成复杂的调节系统[5]。microRNA-499（miRNA-499）是一个新近发现的由肌球蛋白基因家族编码的miRNA，已被证明在哺乳动物心肌和骨骼肌中能够特异表达，具有成为新的生物学标志的潜力[6]。

近年有很多miRNA-499的研究展开。D"Alessandra等[7]研究发现ST段抬高性心肌梗死发病2.5 h后血浆中的miRNA-499水平即出现明显升高，第5 d时便恢复到正常水平，其升高快消退迅速的特点可以补充肌钙蛋白T（cTnT）检测的不足；Olivieri等[8]研究发现以健康志愿者为对照组时，miRNA-499诊断非ST段抬高性心肌梗死具有极高的准确性。然而各个研究关于miRNA-499诊断AMI的敏感度和特异度差别较大，本研究通过系统评价的方法分析miRNA-499对AMI的诊断价值，评估miRNA-499作为AMI的生物标志物的可行性。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 国内外公开发表的关于miRNA-499对AMI患者诊断价值的研究。能提取的四格表数据包括：真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）和真阴性（TN）。

1.1.2 研究对象 临床根据冠脉造影确诊为AMI的患者。

1.1.3 诊断性试验与金标准 目前临床广泛应用作为AMI诊断的生化标记物主要包括心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK），其中cTn是诊断AMI的“金标准”。

1.1.4 结局指标 敏感度（Sen）、特异度（Spe）、阳性似然比（+LR）、阴性似然比（-LR）、诊断比值比（DOR）和受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）。

1.1.5 排除标准 ①研究对象为动物等非人类的研究；②没有设立对照组的研究；③无灵敏度、特异度等评价指标的研究；④综述、会议摘要及信件类的文献；⑤重复发表的研究。

1.2 检索策略 以miRNA-499、microRNA-499、AMI、acute myocardial infarction为检索词检索PubMed、Cochrane Library、EMbase英文数据库，以miRNA-499、microRNA-499、AMI、急性心肌梗死为检索词检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、重庆维普数据库（VIP），检索时间截止至2019年3月1日，同时手工检索相关综述类文章及追溯纳入研究的参考文献。以PubMed数据库为例，其具体检索策略见框1。

框1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选及数据提取 根据纳入与排除标准筛选文献，由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读标题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：第一作者姓名、文章发表年份、国家、样本类型及大小、病例组和对照组的样本量、灵敏度、特异度和曲线下面积（AUC）。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由两名研究者采用QUADAS-2条目独立评价纳入研究的偏倚风险。对每个条目做出“是”（低度偏倚或适用性好）、“否”（高度偏倚或适用性差）或“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。

1.5 统计学分析 采用Stata 14.0软件汇总各个研究的TP、FP、TN、FN，得到相应的合并灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及诊断分。并绘制ROC，计算AUC，AUC的值越接近1，说明诊断的效能越高。试验间的异质性检验采用卡方检验来评估，若卡方检验结果I2＞25%，采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。采用Revman 5.3统计软件对纳入文献的进行质量评价。采用Stata 14.0软件作Deek’s漏斗图检测发表偏倚，若P＜0.05，则提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索基本情况 总共检出139篇相关文章，通过标题、摘要、全文文章筛除后，排除与研究目的无关、重复、数据不全的5篇文献：章丽珠等[29]研究，通读全文，其对照组人群特征描述不清；Adachi和Oerlemans等[30,31]研究，无灵敏度、特异度和AUC值，不能提取四格表；Li等[5]报道了6种miRNA诊断AMI的总体效能，没有单独miRNA-499诊断AMI的数据；许浩军等[32]研究，经2名研究人员，认为他的数据报道有误。最后剩余16篇文献符合纳入标准，纳入Meta分析。文献检索流程见图1。纳入文献基线信息见表1。

图1 文献纳入流程图

表1 纳入研究文献基线信息（例/±s）

表1 纳入研究文献基线信息（例/±s）

注：AMI：急性心肌梗死；Healthy：健康；STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非急性ST段抬高型心肌梗死；non-MI：非心肌梗死；non-AMI：非急性心肌梗死；CHD：冠心病；non-CHD：非冠心病；CHF：急性心力衰竭；UA：不稳定型心绞痛；NCCP：非心脏性胸痛

第一作者 语言 发表时间 分组 男/女 年龄（岁） 吸烟 高血脂 高血压 糖尿病SBP（mmHg）舒张压（mmHg）蔡新宇[19] 中文2018 Healthy 28/22 64.26±6.48 / / / / / /1组 25/18 64.32±6.49 / / 24 10 / /2组 27/19 64.65±6.50 / / 26 10 / /3组 26/19 64.33±6.52 / / 25 11 / /4组 25/19 63.90±6.55 / / 25 10 / /韩志君[20] 中文2013 STEMI / / / / / / / /NSTEMI / / / / / / / /非AMI的患者 / / / / / / / /Healthy / / / / / / / /谢华[21] 中文2017 非AMI的胸痛患者 19/14 53.15±12.3516 21 20 6 124.38±18.46 77.32±10.58 AMI 17/13 52.50±11.2517 20 20 4 121.62±17.89 75.64±11.25李颖庆[22] 中文2012 Healthy 22/10 62±10 13 14 15 5 126±12 80±7 AMI 52/15 64±11 32 36 38 13 130±15 82±10 Xian L[6] 英文2015 Healthy 35/37 62.3±10.3 29 31 34 11 126.3±12.4 80.3±7.2 AMI 34/36 64.2±11.2 33 37 40 13 130.1±15.1 82.6±10.2 Olivieri F[8] 英文2013 NSTEMI / / / / / / / /CHF / / / / / / / /Devaux Y[9] 英文2012 Healthy 87/0 53 / 12 17 0 / /NSTEMI 78/35 62 / 53 56 25 / /STEMI 303/94 62 / 164 179 91 / /Devaux Y[10] 英文2015 AMI 158/66 72 56 117 179 57 142 83 Non-AMI 610/32161 225 398 583 151 143 84 Li YQ[11] 英文2012 Healthy 22/10 61.75±9.58 13 14 15 5 125.56±12.52 79.75±6.81 AMI 52/15 63.84±11.1732 36 38 13 129.66±15.35 81.57±9.76 Gidlöf O[12] 英文2011 Healthy / / / / / / / /STEMI / / / / / / / /Gidlöf O[13] 英文2013 non-MI / / / / / / / /AMI / / / / / / / /Corsten MF[14] 英文2010 非AMI疾病人群 / / / / / / / /AMI / / / / / / / /Shalaby SM[15] 英文2016 NCCP 17/8 49.2±10.2 8 3 5 7 / /UA 26/11 53.5±9.8 12 14 18 19 / /NSTEMI 32/16 54.3±8.3 18 20 22 19 / /Wang GK[16] 英文2010 AMI 23/10 63..5±10.1 12 20 17 8 129.3±14.9 78.2±9.3 CHD 10/6 63.4±6.7 7 8 6 4 132.5±13.9 75.9±7.3 Non-CHD 12/5 65.1±8.5 6 4 8 3 127.0±10.7 81.8±8.2 Zhang L[17] 英文2015 Healthy 80/20 66.97±11.0653 31 60 / / /Non-AMI 59/26 66.45±10.6131 18 59 / / /AMI 102/40 64.86±12.8479 37 91 / / /Zhao CH[18] 英文2015 Healthy 30/30 61.9±12.1 / / / / / /AMI 34/25 60.1±11.3 / / / / / /

2.2 纳入研究的基本特征（表2～3）

2.3 纳入研究的风险偏倚评价结果（表4、图2～3） 质量评价结果显示：所有纳入研究在域1病例的选择和域2待评价试验方面偏倚风险程度高，临床适用性低；在域3金标准方面偏倚风险程度低，临床适用性高；在域4病例流程和进展情况的偏倚风险程度低。

表2 纳入文献基本特征

表3 纳入文献基本特征

图2 偏倚风险和适用性问题图

图3 偏倚风险和适用性问题总结

2.4 诊断性能分析

2.4.1 健康人群为对照组的研究 其中AMI组人数为1073，健康组人数为431。AMI与健康人群比较，miRNA-499诊断AMI的合并灵敏度为0.88（95%CI：0.83～0.92），特异度为0.95（95%CI：0.88～0.98），阳性似然比为17.13（95%CI：7.05～41.61），阴性似然比为0.12（95%CI：0.08～0.19），诊断比值比为138.32（95%CI：40.49～472.54），诊断分为4.93（95%CI：3.70～6.16），ROC曲线的AUC为0.96。Deek’s漏斗图显示不存在发表偏倚（P＞0.05）。灵敏度合并图、特异度合并图、阳性似然比合并图、阴性似然比合并图、诊断比值比与诊断分合并图、ROC曲线图、Deek’s漏斗图见图4。

2.4.2 非AMI疾病人群为对照组的研究 其中AMI组人数为1051，非AMI疾病组人数为1390。AMI与非AMI疾病人群比较，合并灵敏度为0.76（95%CI：0.64～0.85），特异度为0.83（95%CI：0.77～0.88），阳性似然比为4.52（95%CI：3.22～6.35），阴性似然比为0.29（95%CI：0.19～0.45），诊断比值比为15.71（95%CI：18.27～29.85），诊断分为2.75（95%CI：2.11～3.40），ROC曲线的AUC为0.87。Deek’s漏斗图显示可能存在发表偏倚（P＜0.05）。灵敏度合并图、特异度合并图、阳性似然比合并图、阴性似然比合并图、诊断比值比和诊断分合并图、ROC曲线图和Deek’s漏斗图见图5。

图4 miRNA-499诊断AMI的诊断性能-基于健康人群对照

表4 纳入研究偏倚风险评价

图5 miRNA-499诊断AMI的诊断性能-基于非AMI疾病人群对照

2.4.3 总体分析 本研究共纳入16篇文献，其中AMI组人数为2124，对照组人数为1821。miRNA-499诊断AMI的合并灵敏度为0.83（95%CI：0.76～0.88），特异度为0.91（95%CI：0.85～0.94），阳性似然比为8.80（95%CI：5.15～15.05），阴性似然比为0.19（95%CI：0.13～0.28），诊断比值比为46.61（95%CI：20.03～108.51），诊断分为3.84（95%CI：3.00～4.69），ROC曲线的AUC为0.93。Deek’s漏斗图显示不存在发表偏倚（P＞0.05）。灵敏度合并图、特异度合并图、阳性似然比合并图、阴性似然比合并图、诊断比值比合并图、ROC曲线图、Deek’s漏斗图（图6）。

3 讨论

急性心肌梗死（AMI）严重威胁着人类的生命健康。迄今为止，临床症状、心电图（ECG）和特定心脏生物标志物是AMI临床诊断的主要方法。在临床实践中，肌钙蛋白（cTn）I和cTnT在AMI的诊断中起着关键作用，也被认为是AMI早期诊断的“金标准”[17]。然而，cTn水平不仅在某些缺血性心脏损伤病例中增加，也在其他严重疾病中增加，例如心力衰竭、严重败血症和感染性休克[18]。另一个弱点是其时间限制，cTn只能在心肌缺血的临床症状发作后3～6 h检测到，因此迫切需要寻找新的潜在生物标志物来早期诊断AMI。自miRNA-499被报道可能作为诊断AMI的生物标记物以来，国内外出现了较多关于miRNA-499诊断AMI的研究与Meta分析。本研究通过Meta分析的方法来评价miRNA-499在AMI患者诊断中的临床价值。

图6 miRNA-499诊断AMI的诊断性能-基于总体人群

全面检索后发现已发表7篇有关miRNA-499诊断AMI的Meta分析，经本课题研究人员核对，存在一些问题：Chao等[23]发表的miRNA-499诊断AMI的研究中，纳入文献Olivieri[8]灵敏度、特异度提取有误；Overlemans等[31]的原文中无法提取灵敏度和特异度，不应纳入。

王倩等[26]发表的miRNA-499诊断AMI的研究中，纳入文献[8,11,15,17]等研究都没有进行健康人群和非AMI疾病人群亚组分析；Devaux等[9]的AMI人数提取有误，正确人数为510；Devaux等[10]没有进行健康人群和非AMI疾病人群亚组分析，且灵敏度和特异度提取有误，正确灵敏度为0.357，正确特异度为0.903。

张高明等[28]发表的miRNA-499诊断AMI的研究中，纳入文献等[9,11,18,22]研究都没有进行健康人群和非AMI疾病人群亚组分析；纳入文献[13,17,19]等数提取有误；Olivieri等[8]的正确特异度为0.75。

李春雨等[25]发表的miRNA-499诊断AMI的研究中，纳入文献Wang等[16]的正确灵敏度为0.6，正确特异度为0.903；肖蕾等[27]发表的miRNA-499诊断AMI的研究中，纳入文献[9,10]的人数、灵敏度和特异度提取有误；Li等[11]的人数提取有误；Corsten等[14]的正确特异度为0.89；Gidlof等[13]的正确灵敏度为0.75，正确特异度为0.72。

Wang等[23]发表的miRNA-499诊断AMI的研究中，纳入文献[15,17]等研究都没有进行健康人群和非AMI疾病人群亚组分析；Adachi等[30]原文中无灵敏度、特异度和AUC值，不应纳入。

Xian等[6]发表的miRNA-499诊断AMI的研究中，纳入文献Devaux等[9]的AMI人数提取有误，正确人数为510；Devaux等[10]的正确灵敏度为0.357，特异度为0.903；Li YQ等[11]的正确灵敏度应为0.8，特异度应为0.94。

Chao等[24]，王倩等[26]，张高明等[28]，Wang等[23]，Xian等[6]均纳入Li等[5]的研究，Li等报道了6种miRNA诊断AMI的总体效能，没有单独miRNA-499诊断AMI的数据，不应纳入；李春雨，王倩均纳入章丽珠等[29]的研究，其对照组人群特征描述不清，不应纳入；王倩，张高明，Wang Q，李春雨均纳入许浩军等[32]的研究，经研究人员核对，认为其数据有误，不应纳入。

本文共纳入16篇文献进行Meta分析，结果指出AMI与健康人群比较，miRNA-499的合并灵敏度为0.88（95%CI：0.83～0.92），特异度为0.95（95%CI：0.88～0.98），AUC为0.96，诊断优势比为138.32（95%CI：40.49～472.54）。AMI与非AMI的疾病患者比较，合并灵敏度为0.76（95%CI：0.64～0.85），特异度为0.83（95%CI：0.77～0.88），AUC为0.87，诊断优势比为15.71（95%CI：8.27～29.85）。miRNA-499诊断AMI的总的合并灵敏度为0.83（95%CI：0.76～0.88），特异度为0.91（95%CI：0.85～0.94），AUC为0.93，诊断优势比为46.61（95%CI：20.03～108.51）。以上数据表明，miRNA-499对诊断AMI均具有较高的灵敏度和特异度，可作为诊断AMI的一项生物指标。cTn和CKMB是目前临床广泛应用于诊断 AMI的生物标志物，但其浓度在心力衰竭、感染性休克和肝硬化等多种疾病中均有升高，且只能在心肌缺血的临床症状发作后3～6 h检测到，给临床医师增加了诊断AMI的困难。miRNA-499与临床常用指标cTn相比，在AMI患者临床症状发作后升高的速度更快，且能够较好的区分AMI与其他疾病，可与cTn联合检测，帮助临床医师更及时、准确的诊断AMI。

本研究的局限性：①由于语言限制，本研究检索的文献仅限于中、英文。且纳入的中文文献较少，只有4篇，虽然尽可能的收集国内外文献，但也存在漏检的情况，且阳性结果的文献更容易发表；②在一些文章中，患者包括含有AMI的急性冠脉综合征（ACS），AMI的具体数量在组中不清楚。我们曾经向作者询问了数据，但是没有得到相关信息；③所有文献在miRNA-499检测之前均未设定阈值，且检测的时间点不同。因此可能对检测的实施带来影响，进而影响结果的论证强度。因此需要更多的临床病例对照数据验证此分析结果的可靠性。

综上所述，miRNA-499诊断AMI具有较高的灵敏度和特异度，可与其他生物标志物联合检测，更加准确的诊断AMI。