PSH模式用于腺样体、扁桃体切除患儿的临床价值

段 勇，丁晓丽，马灵草，李 萍，刘明皓，蔡幸华

(河南省人民医院，河南 郑州 450003)

扁桃体或腺样体肥大是导致儿童鼾症的重要原因，对患儿的生长发育会造成不良影响，外科手术是目前解决上述问题最有效的方式[1]。临床实践中，因患儿心智发育不成熟和教育方式等因素，患儿对医院及医务人员的恐惧会导致患儿术前焦虑及麻醉诱导时不配合的情况发生；同时，因多数患儿家长在医疗方面知识相对匮乏，且对于患儿感受过于敏感，也会造成术前焦虑的情况，二者对于患儿手术效果及术后恢复情况均具有显著的影响[2]。而有效促进患儿的恢复对于减轻治疗开支及提升医疗资源利用率也有较好的效果，虽然目前国内对于围手术期患儿的护理研究较多且效果尚佳，但是护理模式仍然有较大的提升空间[3]。

PSH是国外外科围手术期护理中较为有效的一种方式，其核心在于构建类似家庭护理的环境，降低患者对于医疗操作的恐惧，相比国内常用的小儿手术护理模式，PSH从患儿适应性方面入手，使患儿适应开展治疗的医护人员，并对以往研究中并未重视的家长焦虑情况采取相应措施，从而提升术后恢复及满意度。目前已有研究显示此种围手术期护理模式对于脊柱融合术患儿手术过程优化起到了重要的作用[4]。但国内对于此模式的研究相对较少，无法准确评价PSH应用于中国患儿的效果，故本次尝试引进此模式应用于腺样体及扁桃体切除患儿，旨在为患儿围手术期护理方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2018年6月至2019年6月在本院行腺样体、扁桃体切除术的患儿作为研究对象。纳入标准：(1)年龄3～13岁；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)住院期间由父母进行陪护；(4)可进行正常语言交流。排除标准：(1)除腺样体或扁桃体肿大外其他可能影响手术的先天性缺陷；(2)患儿或监护人精神或沟通能力异常；(3)伴有其他可能影响治疗的疾病。符合上述要求并与患儿监护人签订知情同意书后共计纳入97例，按照随机数字表法将所有患儿分为实验组(n=49，行PSH护理)和对照组(n=48，行常规护理)。两组患儿一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规护理模式，内容包括(1)术前护理：①入院，办理入院后指导患儿更换病服并安排好入住相关事宜后对家属就患儿常规检查及注意事项进行交代，在患儿检查完成并与责任医师沟通后向家属及患儿介绍病情，说明手术治疗的必要性并交代住院期间注意事项。②术前1 d，进行心理干预和饮食干预，责任护士向患儿家属介绍手术及术中详细操作过程、可能出现的问题及应对方案，对于理解能力强的患儿可一同旁听，并就术前注意事项进行特别强调，有患儿旁听应注意沟通方式，尽量采用通俗易懂的语言，语气温柔，尽量避免造成患儿恐惧；常规术前禁食禁水。(2)术后护理：采用常规抗感染护理方式，同时按照下列三个方式进行护理。①镇痛干预：术后予以患儿局部降温处理，同时每30 min观察患儿疼痛情况，对于疼痛难忍导致患儿烦躁、哭闹的情况应及时与责任医生沟通并遵医嘱使用镇痛药物；②饮食干预：术后6 h有进食需要的应对食用的流质食物或饮用水进行降温处理，2 d内保持流质饮食，2 d后根据情况可逐步改善食物状态直至正常。③运动干预：鼓励患儿早期保持半卧位，尽早下地活动，同时指导患儿尽早开始发声训练，并提醒家属早期发声以轻、低为主，注意训练强度。

1.2.2 实验组 行PSH护理模式，内容包括(1)由护士长牵头建立护理小组，针对PSH模式进行研究，查阅国内外资料，规范护理流程并组织护理人员进行培训。(2)术前护理：①入院，在常规护理模式的基础上增加入院安排好床位后由责任护士陪同前往病房，途中对科室、责任医师及护士详细情况进行介绍；监护人术前访视步骤，通过术前与监护人进行单独沟通，使其对手术及治疗充分了解，并向监护人了解患儿生活及沟通习惯。在此基础上开展个性化沟通模式，并采用视频讲解的方式，使患儿及家属对于手术治疗方式有直观的了解。同时应注意观察患儿情绪状态，对于严重焦虑及恐惧的患儿在加强交流的基础上可与责任医师沟通使用镇静药物。②术前1 d，在常规护理的基础上，利用检查时机，由责任护士陪同增加患儿对独自进入手术室的适应性训练，并安排手术室护士及麻醉师对患儿及家属进行术前访视，注意错开休息时间。(3)手术当日，在送往手术室的过程中可采用游戏及玩具的方式进行引动，同时应注意维持患儿周围温度，可适当使用加热装置，并注意输注液体及消毒棉球的温度，尽量让患儿处于相对温暖的环境。在患儿清醒进行静脉通道构建时可适当使用利多卡因乳膏对穿刺局部进行涂抹，减轻因穿刺疼痛导致患儿的恐惧。详细记录患儿术前检查及术中监测结果，根据文献对于患儿手术后可能发生的不良反应进行预测性分析，并按照处理流程在术后对患儿进行及时干预。(4)术后在常规护理的基础上，可使用患儿容易接受的方式鼓励其尽早开始活动，同时应就食物状态及注意事项进行详细阐述，并利用微信群推送消息等监护人更易接受的方式将术后注意事项进行宣传，而群内还需设立值班人员，对于患儿监护人的问题及时处理并回复。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组患儿麻醉诱导期配合程度、术后临床资料、手术前后各时间点(入院、术前1晚、麻醉诱导、术后12 h)焦虑及疼痛评分、并发症及不良反应之间的差异。比较两组家长术前焦虑评分、干预措施依从性及出院时护理满意度之间的差异。麻醉配合程度采用诱导期合作度量表(ICC)进行评价，总分为10分，分值与配合程度呈负相关[5]。患儿手术前后各时间点焦虑及疼痛情况采用改良耶鲁围手术期焦虑量表(mYPAS)评价患儿焦虑状况，评分与焦虑程度呈正相关[6]；采用数字等级评定量表(NRS)评价患儿患儿疼痛情况，分值与疼痛程度呈正相关[7]。家长术前焦虑情况采用焦虑状态特质问卷(STAI)，分值与家属焦虑状态呈正相关[8]。患儿术后临床资料包括住院时间、术后镇痛药物使用率、下地活动时间。术后并发症及不良反应包括感染、消化道反应(恶心、呕吐)及出血。依从性评价采用修改良版Morisky问卷调查所有家长对干预措施的依从性，分值与依从性呈正相关[9]。满意度评价采用满意度测评表，分为满意和不满意两个选项，由患儿监护人进行勾选。

2 结果

2.1 两组患儿术前及术后各时间点疼痛及焦虑评分情况比较 两组患儿入院时YPAS，入院时及术前1晚NRS评分比较无显著差异(P>0.05)；两组患儿术前1晚、麻醉诱导时及术后12 h YAPS及NRS评分显著高于入院时(P<0.05)；两组患儿麻醉诱导时YAPS及NRS评分显著高于术前1晚，术后12 h YAPS显著低于术前1晚，术后12 h NRS评分显著高于术前1晚(P<0.05)；两组患儿术后12 h YPAS评分显著低于麻醉诱导时，NRS评分显著高于麻醉诱导时(P<0.05)；实验组患儿术后1晚、麻醉诱导时及术后12 h YPAS及NRS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿术前及术后各时间点疼痛及焦虑评分情况比较分)

2.2 两组患儿家长术前焦虑评分及出院时护理满意度情况比较 两组患儿家长T-AI评分比较无显著差异(P>0.05)；实验组患儿家长S-AI评分低于对照组、而Morisky评分及护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿家长术前焦虑评分及出院时护理满意度情况比较

2.3 两组患儿诱导期配合程度及术后临床资料情况比较 两组患者术后镇痛药物使用率比较无显著差异(P>0.05)；实验组患者ICC评分、下地时间及住院时间均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿诱导期配合程度及术后临床资料情况比较

2.4 两组患儿术后并发症及不良反应情况比较 实验组术后出现消化道反应1例，对照组术后出现感染1例、消化道反应4例、出血2例，实验组不良反应发生率(2.04%，1/49)低于对照组(14.58%，7/48)，组间具显著性差异(χ2=5.041，P=0.025)。

3 讨论

既往研究显示[10-11]，焦虑状态可以通过神经反射降低疼痛阈值，从而使微小的疼痛感扩大化，两者之间极易形成恶性循环，进一步增加手术难度。本研究中实验组患儿术后1晚、麻醉诱导时及术后12 h YPAS及NRS评分显著低于对照组，提示实验组患儿入院至术后6 h时间段内焦虑程度显著低于对照组，疼痛感也显著优于对照组，该结果亦证明PSH模式能通过降低患儿焦虑程度，进而达到降低疼痛的作用。

STAI量表分为两个部分，T-AI是对于既往焦虑状态的体现，研究结果显示两组家长T-AI评分比较无显著差异说明既往家长焦虑状态相似。而S-AI是对于现阶段焦虑状态的反应，研究结果提示实验组家长S-AI评分较低，说明PSH能有效降低患儿家长现阶段的焦虑状态。有研究显示[12]，家长的焦虑状态与患儿术前焦虑显著相关。PSH模式中的术前访视及有效的心理干预及针对性解决家长焦虑的原因，也能降低患儿术前焦虑状态。本次研究中实验组家长对干预措施的依从性较好，充分显示了PSH模式对于家长依从性提升的优势。患儿由于年龄较小，对于干预措施的实施主要依赖于家长的监督，提升家长依从性对手术及治疗作用起到了正向促进作用。研究最后还提示了PSH模式使家长对于护理干预的满意度有显著提升，这对于患儿的康复也具有一定的促进作用。

ICC评分及下地时间反映的是患儿及家长配合护理干预的程度。PSH模式通过降低患儿及家长的焦虑状态，使二者对于手术有较为全面的认识，加之有效的沟通方式，从而能有效增加患儿的ICC评分。研究显示，非心脏类手术尽早下地对于患儿术后康复有显著的促进作用[13]。而本次干预中，选择了患儿更易接受的玩具及游戏的方式引导患儿尽早下床，所以能有效缩短患儿下地时间。住院时间受到患儿早期康复情况及不良反应的影响，而通过PSH模式能有效降低患儿术后并发症及不良反应，这在本次研究中已经得到证实，故笔者认为PSH模式能有效缩短患儿的住院时间。

综上，PSH模式能有效降低患儿及家长在腺样体、扁桃体切除前的焦虑程度，达到提升干预配合程度的作用，能有效促进术后患儿的恢复，提升护理满意度。