小FOV高分辨磁共振结合两次DWI对直肠癌诊断价值分析

宋飞龙 李 斌 何玉圣

结直肠癌（CRC）是常见的恶性肿瘤之一，占癌症死因第三位。大多数（占65%）发病在40岁以后，男女之比为2～3：1，以50岁以上年龄组发病率最高[1]。2018年的一项研究发现，结直肠癌占所有癌症新发病例的10.2%，死亡病例占总癌症死亡病例的9.2%[2]，近年随着饮食结构改变，结肠癌逐渐年轻化[3]。我国结直肠癌患者中，直肠癌患病比例可达70%，发病特点以中低位多见（位于锯齿线10 cm以内）。早期直肠癌的治疗效果较佳，但多数患者一经诊断就是中晚期。外科手术是目前治疗直肠癌的主要手段，外科手术的目的是确保手术质量和保障患者术后生活质量。全直肠系膜切除术（TME）系直肠癌的标准术式，提高了中低位直肠癌的保肛手术率，使患者术后排尿功能显著改善。目前外科治疗方案主要依靠直肠癌术前分期，通常T1期患者接受局部治疗（如保肛手术、保肛内窥镜手术）；T2、T3期患者则需要全直肠系膜切除（TME）手术；对于T4分期的患者需要术前辅助放化疗，降低分期，确保手术质量。MRI因其极佳的软组织分辨率和多角度、多参数、多方位的成像方式在直肠癌的影像学诊断中发挥了独特的优势。本研究探讨小视野（FOV）高分辨磁共振成像及DWI成像对直肠癌诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2019年6月在本院经肠镜或者术后证实的50例原发性直肠癌患者的术前直肠磁共振平扫+弥散+增强图像。其中男34例，女16例，年龄22～86岁，平均年龄（59.66±15.36）岁。其中，直肠癌上中下端分别为17例、25例、8例（以病理分期诊断标准）。①纳入标准：所有直肠癌患者均做了完整的磁共振检查并在1周内进行了手术治疗，磁共振检查前未进行放疗、化疗。术前均进行肠镜检查，并经病理检查诊断的原发性直肠癌，相关病例资料完整。所有纳入研究患者均签署知情同意书。②排除标准：直肠癌复发者。术前进行放化疗治疗者。各种原因不能接受磁共振检查者。不愿参与或中途退出者。

1.2 主要仪器及扫描技术 利用Siemens 3.0T超导型MR扫描仪。首先应用快速自旋回波（TSE）进行盆腔矢状位（T2WI Sag）扫描。T2WI Sag 扫描参数为：TR 3000 ms,TE 96 ms，silce thickness（层厚）4.0 mm，slices（层数）20，Dist factor（层间距）20%，FOV 230 mm，Phase enc dir（相位编码）H》F，Phase oversampling（过采样）40%，Averages（采集次数）2，Base resolution（分辨率）320，矩阵320×256，扫描时间1分23秒。然后进行矢状位的弥散序列（DWI Sag）扫描。弥散成像采用两次激发平面回波成像（echo plannar imaging ,EPI）序列，DWIsag扫描参数为TR 2700 ms,TE 78 ms，Averages（采集次数）10，Base resolution（分辨率）128，Phase oversampling（过采样）50%，b值分别取0,800 s/mm2，扫描时间2分15秒。根据DWI sag的扫描图像判断病变的位置，扫描沿着病变肠管走形的T2WI和垂直病变肠管走形的T2WI，两次T2WI的扫描参数除了相位编码外均和T2WI Sag相同，其中沿着病变肠管走形的T2WI相位编码为R》L，垂直于病变肠管走形的T2WI相位编码为A》P。然后扫描横轴位的弥散（DWI Tra），从肛门往上扫描把病变包括在内，扫描参数为TR 3800 ms,TE 105 ms，Phase enc dir相位编码 R》L，其余扫描参数均和DWI Sag相同。最后应用快速自旋回波（TSE）进行T1WI Tra扫描，扫描参数TR 420 ms,TE 11 ms,Phase oversampling（过采样）20%，Averages（采集次数）3，扫描时间1分28秒，其余扫描参数均和T2WI Sag相同，见图1。

图1 DWI Sag显示病灶与两次小FOV高分辨扫描

所有病例均行常规序列和DWI扫描，直肠癌影像表现为直肠内肿物或直肠壁增厚，T1像呈等或者稍长信号，T2像为等或混杂信号，DWI表现为直肠内肿物或增厚的直肠壁高信号，ADC呈低信号。结直肠癌分期标准：参照《美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(第七版)》中制定的标准。综合其诊断结果，若有分歧，再由上级医师评价。

1.3 统计学方法 采用Kappa检验来评估MRI和病理学对直肠癌T分期的一致性。Kappa越大，一致性越好。Kappa值若大于0.75则说明一致性高。

2 结 果

50例患者在术后均经病理检查确诊为直肠癌，病理分期显示T1期4例，T2期15例，T3期23例，T4期8例，术前MRI检查T分期与病理分期比较见表1。从小FOV高分辨结合两次DWI序列对直肠的诊断及术前分期比较来看，明显小FOV高分辨结合两次DWI扫描时准确率较高，准确率为82%，Kappa为0.732（P＜0.001）。

表1 术前MRI检查与术后病理T分期比较

3 讨 论

目前，直肠癌的治疗主要是以外科手术为主的综合治疗，但术前的直肠检查对于直肠癌的确诊及分期直至手术方式的选择具有重要意义。结合外科的讨论结果可知，对于T1、T2期表浅仅局限于肠壁的肿瘤只需手术切除，对于T3、T4期患者术前进行新辅助放化疗，降低术后复发或转移率[4]。早期发现及时治疗显得尤为重要。但由于结直肠癌早期症状轻微，易与痔疮等多种消化系统疾病相混淆，而内镜检查由于主观体验不佳、等待时间较长、有创等各种原因不能被广泛接受，导致直肠癌的早期诊断很困难。因此，影像检查的准确性对于直肠癌的确诊及分期至关重要。磁共振因其具有较高的软组织分辨率，无创，图像可重建，相比于其他影像学检查，有着更高的准确性[5]。

本组研究中小FOV高分辨T2WI扫描能更清楚地显示肿瘤的位置、形状、侵犯的范围以及与周围组织的关系，而DWI扫描时病灶为高信号，正常的肠壁及肠内容物为低信号，但DWI不能完全区分黏膜下层和肌层，对T1期的诊断率较低。其次由于DWI的信噪比较低，对于临近病灶器官的侵犯不是很准确。因此只有小FOV高分辨T2WI结合两次DWI扫描才能提高MRI对直肠癌的诊断及分期的准确率，有研究显示，磁共振扫描能够使直肠癌T分期的准确率达84.27%[6]，与我们的研究结果相符合。本次研究中，小FOV高分辨T2WI结合两次DWI扫描诊断直肠癌T1期的符合率75%，T2期80%，T3及T4分期的符合率分别为82.6%和87.5%。本研究不足之处在于，数据采集时间较短，纳入的数据少，此项研究结论有待进一步大数据研究的完善。

综上所述，小FOV高分辨T2WI结合两次DWI扫描可更好的分辨黏膜下层和肌层，对于直肠癌术前T分期具有较好的准确性，对肿瘤下缘与肛缘的曲线距离能提供准确的评估，对于直肠癌的诊断及其分期具有重要价值。