瑞芬太尼联合七氟醚在腹腔镜胆囊切除术中的麻醉应用效果

郑侃

超短效镇静药物瑞芬太尼现多与丙泊酚联合使用，具有显著的镇静效果，患者苏醒期躁动少见，但有部分患者可出现不同程度的呼吸抑制，尤其是在腹腔镜二氧化碳气腹条件下，可明显影响其肺呼吸功能，对于并发肺实质病变的患者还可进一步加重病情进展[1]。七氟醚作为一种安全易控的吸入麻醉剂，具有血气分配系数小、呼吸抑制弱的优点，在气腹手术的麻醉维持中具有稳定、安全的镇静效果[2]。本研究观察瑞芬太尼联合七氟醚在腹腔镜胆囊切除术中的麻醉应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年1月北京市石景山医院接受腹腔镜胆囊切除术的患者78例，排除存在严重肺实质病变、心肺功能不全患者及妊娠期女性，排除术前吸气试验时间≥5 s的患者及存在精神病或癫痫等无法配合随访的患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各39例。观察组男20例，女19例，年龄23～69(44.10±2.30)岁；体质量42～80(56.71±3.30)kg；手术时间88～164(106.31±5.70)min。对照组男21例，女18例；年龄22～68(43.51±2.10)岁；体质量41～81(57.30±3.12)kg；手术时间87～165(103.32±5.31)min。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医院医学伦理会的审核标准，通过审核，所有患者均签署了关于本研究的知情权同意书。

1.2 方法 2组患者术前均常规禁食、禁饮，术前均不予给药。进入手术室后即开放上肢静脉通路，并给予多功能无创监护仪监测心率、呼吸、血压等生命体征[3]。

对照组患者采用注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030200)联合丙泊酚乳状注射液(四川国瑞药业有限责任公司生产，国药准字H20040079)麻醉，先予丙泊酚2 μg/ml静脉靶控输注诱导麻醉，待患者睫毛反射消失后予瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1联合丙泊酚2 μg/ml静脉输注维持麻醉至手术结束前5 min。观察组患者采用瑞芬太尼联合吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20070172)麻醉，先给予5%七氟醚以5 L/min速率诱导麻醉，至患者睫毛反射消失后加用瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1维持麻醉，同时调整七氟醚至2%直到术毕前5 min[4]。

应注意在麻醉维持期间，需要保证BIS值控制在40%～55%，若BIS值过高或收缩压升高的幅度要高于基础值155 mmHg，心率>90次/min，或出现流泪情况，则可判断为麻醉过浅，此时需要对2组患者麻醉用药量调整，以保证获得适宜的麻醉深度。所有患者均行气管插管，并维持潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min。气管插管完成后，患者均行腹腔镜下胆囊切除术，于患者脐下缘偏右作一长约1 cm切口，经该切口建立气腹，于稍向患者右上方倾斜穿刺作为观察孔，患者取头高左侧倾斜位，置入腹腔镜探查患者胆囊及Calot三角情况[5]。于患者剑突下偏右沿皮纹作一0.5 cm切口作为主操作孔，从患者脐缘切口向左绕脐延长1 cm，稍向左倾斜穿刺作为副操作孔。术者手持胆囊抓钳由副操作孔进入后钳夹胆囊壶腹，后经过分离钳经主操作孔分离，离断患者胆囊管，同法处理患者胆囊动脉。然后，左手钳夹患者胆囊，右手持电钩游离，顺逆行结合，常规完成胆囊切除。最后胆囊由患者脐部操作孔取出。患者脐部切口内两穿刺孔分别行皮内缝合，剑突下0.5 cm切口对合粘贴，不作缝合处理。

1.3 观察指标 比较2组患者气腹前5 min(T1)、气腹后15 min(T2)及气腹后30 min(T3)的呼吸动力学指标[分钟通气量(MV)、潮气量(VT)、呼吸末CO2分压(PETCO2)、气道压(Paw)]与肺功能[肺泡动态顺应性(Cdyn)、肺泡—动脉氧分压差(PA-aDO2)、肺内血分流率(QS/QT)]指标，意识丧失时间、麻醉恢复时间以及不良反应(体动反应、心血管反应、肌肉僵直)发生情况。

2 结 果

2.1 呼吸动力学指标比较 与T1相比，2组患者T2、T3时MV、VT水平均明显降低，PETCO2、Paw水平均明显升高(P均<0.01)；观察组T2、T3时MV、VT、PETCO2、Paw水平均明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者各时间点呼吸动力学指标比较

2.2 肺功能指标比较 与T1相比，2组T2、T3时Cdyn水平明显下降，PA-aDO2、QS/QT水平均明显升高(P均<0.01)；且观察组T2、T3时Cdyn、PA-aDO2与QS/QT水平明显高于同时点对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者各时间点肺功能指标比较

2.3 意识丧失与麻醉恢复时间比较 2组患者意识丧失时间、麻醉恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者意识丧失与麻醉恢复时间比较

2.4 不良反应比较 2组患者不良反应总发生率均为15.38%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

随着微创观念和无痛的普及，目前临床上对胆囊切除手术开始逐步趋向于使用腹腔镜治疗，但微创手术仍是一种创伤性修复方法，尽管其创伤小，但仍可在一定程度上促进患者产生不同程度的应激反应，因此，有效的镇静麻醉药物是保证手术顺利进行的前提，而由麻醉药物带来的一系列呼吸抑制以及苏醒期躁动反应等也开始逐步受到重视[6]。腹腔镜手术创伤小、出血少，在减少术后瘢痕以及缩短患者住院时间方面具有积极意义，但是腹腔镜手术的CO2气腹对机体生理功能的影响较大，尤其是对心血管系统代偿能力较差的老年患者而言，CO2气腹对其产生的影响可能更大。同时，为保障腹腔镜手术过程中的良好视野，常需调整患者至头低臀高体位并建立人工二氧化碳气腹，这在一定程度上加重了患者的呼吸负荷，同时也对麻醉药物的使用提出了更高的要求[7]。

二氧化碳气腹的建立，可明显增加患者的腹内压，并相应的增加患者的呼吸系统阻力，致使肺内容积下降，肺通气效率也明显受阻。作为一种阿片类短效麻醉药，瑞芬太尼半衰期短，麻醉起效迅速而稳定，具有相对较广的安全窗[8]。目前临床上常采用瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注进行腹腔镜手术的维持麻醉，可控性高，麻醉效果稳定，患者苏醒质量好。但由于人工气腹的建立，丙泊酚又具有明显的二氧化碳敏感性，合用丙泊酚可在一定程度上增加患者的呼吸负荷，使部分患者出现不同程度的自主呼吸抑制现象，严重者还可并发肺不张以及酸中毒，严重影响患者的苏醒后质量[9]。七氟醚是近年来适用最为普遍的吸入麻醉药之一，具有良好的血流动力学稳定性，文献报道未见明显的呼吸抑制和呼吸系统刺激反应，能有效维持患者插管状态下的肺部有效通气量和肺容量，已开始逐渐应用到气腹状态下手术的维持麻醉[10]。

本研究结果显示，与T1相比，2组患者T2、T3时MV、VT、Cdyn水平均明显降低，PETCO2、Paw、PA-aDO2及QS/QT水平均明显升高(P均<0.01)；观察组T2、T3时MV、VT、PETCO2、Paw水平均明显高于同时点对照组(P均<0.01)；观察组气腹后MV、VT与Cdyn波动幅度较对照组更小，PETCO2、Paw、PA-aDO2与QS/QT升高明显(P均<0.01)；同时2组患者意识丧失时间、麻醉恢复时间与不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示七氟醚在调节气腹高腹内压和高胸腔压中具有重要意义，可帮助调节呼吸道肺泡顺应性维持有效的肺容积，从而维持适宜的肺组织弹性以及肺泡表面张力，帮助稳定患者的肺功能。此外，还提示七氟醚不但可有效维持呼吸动力学的稳定，对于保持良好的血流动力学平衡也有重要作用，可保证高腹内压下肺组织和肺循环的有效血供。同时二者在麻醉期间均具有较好的安全性，意识丧失及麻醉恢复时间无明显差异，不会对麻醉过程及预后带来不利影响。

值得注意的是，既往临床工作中我们主要是根据患者在麻醉期间的心率、血压、瞳孔、出汗及流泪等情况，来完成对麻醉深度的判断，极易出现偏差。而本研究中笔者采用BIS指数来对麻醉深度予以评价，原因是BIS指数与镇静药物浓度之间呈现出的相关性，且BIS指数监测镇静效果的能力已得到了充分证实。本研究中规定了麻醉维持期间BIS值的波动范围，控制在40%～55%，以此保证保证获得较为平稳的麻醉水平，同时还可有效降低中枢神经系统及周围神经中枢系统的敏感性，还可降低机体对麻醉及手术创伤所带来的伤害性反应。

综上所述，瑞芬太尼联合七氟醚麻醉可有效维持腹腔镜手术气腹状态下的呼吸动力学稳定和血流动力学平衡，在保障患者的肺呼吸功能和肺循环功能方面具有重要意义，值得进一步开展大样本量研究分析与临床推广应用。