探讨贵重医疗器械纳入医保对医院医保费用影响分析

朝阳市中心医院 （辽宁 朝阳 122000）

内容提要：目的：分析贵重医疗器械纳入医保对医院医保费用的影响。方法：对本市4家医院2017年1月～2019年12月城保患者费用信息进行统计，比较政策调整前后医生对自费和医保患者行为变化，选取某院5个科室医院和患者进行调查。结果：贵重器械国产化率在调整政策后所有下降；63.89%患者倾向进口材料，82.35%医生和63.89%患者选择限价支付；国产率在医保限价支付模拟后提升，患者自负费用和医保支付费用均下降。结论：对结果进行分析，将限价支付方式的优势体现出来，为改善支付方式的趋势。

现阶段，本市某些医院实施医保综合预付制，年初制定总额指标，年底清算，超支不补、结余留用，试图控制医疗费用增长[1]。并且医保管理部门进行2次贵重医疗器械的调整政策，医保支付严格规定原自费项目，如外周血管、骨内等固定材料。所以，医院需面对医保总控指标，也要面对一次性消耗和诊疗项目的扩大，增加了控制费用压力。因此，本文回顾性分析2017年1月～2019年12月本市4家医院城保患者费用信息，分析贵重医疗器械纳入医保对医保费用的影响，具体如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

针对本市4家医院2017年1月～2019年12月城保费用信息从级别、性质、区域、医保指标方面进行整理并进行回顾性分析。

1.2 方法

利用问卷调查方式，调研支付方式、进口材料倾向、现行政策知晓、倾向原因、现行政策满意。同包括53份调查表，包括医生、患者分别为17份、36份。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0分析数据，计数用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为统计学成立。

2.结果

2.1 比较政策前后医院医保耗材费用

2017年～2019年贵重材料情况对比见表1。

表1.2017年～2019年贵重材料情况对比

2.2 医疗费用变化的归因

2.2.1 定性推理。2次调查涉及5个科室，问卷调查中医生17份、患者36份。包括：①现行政策知晓率：医生94.12%、患者77.78%。②政策满意度：医生52.94%、患者52.78%。③进口材料倾向率：医生35.29%、患者63.89%。④倾向进口材料的原因：70.59%医生以为进口材料疗效好，29.41%医生认为是其他原因，如国产材料未必便宜等；52.78%患者以为进口材料疗效好，38.89%患者认为品牌值得信任，其余患者认为报销比例高。⑤医保是根据比例还是限价支付。82.35%医生和63.89%患者选择限价支付。

2.2.2 对医生行为是否变化进行定量分析。2017年，医院A、B、C、D中医保患者耗材依次为7.71%、2.32%、4.94%、13.19%，自费患者分别为34.12%、0.88%、15.53%、12.61%。2018年，医保患者耗材依次为12.27%、3.68%、6.38%、14.42%，自费患者分别为36.31%、2.81%、15.26%、12.21%。2019年，医保患者耗材依次为12.41%、4.31%、10.63%、17.52%，自费患者分别为37.32%、3.96%、18.13%、20.71%。每年医保和自费患者耗材率对比均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2018～2019年，医院医保支付不足

医院A2018～2019年实际发生36035.48万元，合计补偿额7851.39万元，不足率78.21%。

医院B2018～2019年实际发生3127.39万元，合计补偿额384.00万元，不足率87.72%。

医院C2018～2019年实际发生1141.14万元，合计补偿额2090.74万元，不足率83.22%。

医院D2018～2019年实际发生数26637.63万元，合计补偿额4641.55万元，不足率82.58%。

2.4 支付方式改革探索

2.4.1 国产化替代。以数据齐全的一家医院为参考。仅选取影响较大的贵重材料说明，因为增长比例最大的先心介入材料和费用较少（见表1），仅较尿道悬吊带高，所以选取外周血管介入治疗相关植入性材料，连续两年增长比例都很大，涉及的医保费用仅在脊柱固定材料之下，同时国产化逐年减少。因此研究其国产化率上升导致的医保费用变化，国产材料的使用人数增加，进口材料使用人数减少，模拟国产化上升后医院节省的医保费用。结果为，随着国产化率上升，医院可节省的医保费用同样上升，甚至超过35%。说明国产材料使用越多，医保费用节省越多，逐渐消除贵重材料的影响。

2.4.2 限价替代。以上述医院、相同耗材为例，通过对限价支付和比例支付比较，结果：限价支付可使医保费用支出降低，增加患者的自负比例。

2.4.3 结合替代。模拟限价支付2.5万元，国产化率上升带来的医保支付和患者自负费的影响。结果：医保限价支付后，国产化率提升，降低患者自负费用，从而降低和控制医保支付费用。

3.讨论

3.1 耗材费用上升的原因

3.1.1 患者倾向进口材料。表1可知，大多数材料国产化率递减，且超过50%的患者对进口材料更倾向，认为其效果好，医生倾向国产材料。患者思想为贵价就好。同时两者报销比例在10%左右，患者基本忽略，所以选取高价进口材料，浪费医保基金。

3.1.2 临床路径的缺失。临床无完善的疾病临床路径为参考，尽管本研究结果为在政策调整前后医生对待自费和医保患者行为无异，但无据可依[2]。调查结果为，大多数医生对国产材料较倾向，但是患者认可高价材料，且不了解疾病，认为价高就是好的，进口材料高消耗[3]。采取临床路径管理，可将病种信息的缺失进行弥补，让患者了解治疗和诊断过程，得到其配合，满足其需求。

3.2 完善费用补偿制度

现在执行的“总额预付制”可让医院及医护人员积极采取措施来对运营成本、管理成本、服务成本进行控制，提升资源利用率；控制费用效果显著，成本低，能预测支出，保证收支平衡[4]。

3.3 改变支付方式

有关基本医疗保险制度政策日益完善。但还是需要拟定价格合理、安全有效的基本医疗保险目录，避免变成医疗过度的借口，降低不必要的患、保、医间的矛盾和纠缠，进而有效阻断基金超支严重的情况[5]。

本研究成功模拟限价支付方式、国产化率及两者结合时医保费用变化状况，结果可知，利用限价支付，可将进口与国产材料之间的报销比例适当拉开，增加了国产材料的使用比例，提升国产化率，既能节省医保费用，也能减少自负费用。

所以，针对纳入医保的耗材，实施限价支付，加强医保患者宣传，使其合理使用医保耗材，进而减少医保费用，改善支付方式的趋势，促进医疗设备体系的发展。