乳腺浸润性导管癌影像学表现与组织学分级的相关性

尉志红，严继萍

(山西省人民医院超声科，山西 太原 030012)

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤之一。据统计，2018年新增癌症病例中，女性患者中乳腺癌发病率居榜首[1]。浸润性导管癌(invasve ductal carcinoma, IDC)是乳腺癌中最常见病理类型，组织学上分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级[2]，组织学分级影响手术方式及预后[3-4]。目前临床常用乳腺癌筛查手段主要有全视野数字化乳腺摄影(full—field digital mammography, FFDM)和超声。FFDM易受腺体组织重叠的影响，尤其对致密型腺体患者存在较高假阳性率。乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis, DBT)可利用不同投射角度实现三维重建成像，提高乳腺疾病检出率[5-6]，常与FFDM联合应用。本研究观察FFDM、DBT及超声所见IDC征象与其组织学分级之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月—2020年1月于山西省人民医院经手术病理证实为IDC的192例患者，年龄27～84岁，平均(51.6±11.0)岁；136例因触及乳腺肿块就诊，56例经常规体检发现；62例伴疼痛；均接受FFDM联合DBT及超声检查，92例病灶位于左乳腺，100例位于右乳腺；其中8例组织学分级Ⅰ级，116例Ⅱ级，68例Ⅲ级。

1.2 仪器与方法 采用Hologic Selenia Dimensions数字乳腺摄影机行乳腺头足位(craniocaudol, CC)及内外斜位(medio lateral oblique, MLO)摄影，X线球管旋转-7.5°～+7.5°，每旋转1°低剂量曝光1次，得到一系列高分辨率断层图像。采用Combo模式，在同一乳腺压迫体位下获得FFDM及DBT图像。

采用GE Logic E9、声科Axplorer、Toshiba Aplio 500彩色多普勒超声仪行超声检查，探头频率6～15 MHz。嘱患者仰卧及左前斜卧，双手抱头，充分暴露乳腺，多切面扫查双侧乳腺，并扫查腋窝。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上乳腺X线诊断经验的主治及以上职称医师阅读FFDM及DBT图像，评估病灶大小、边界、形态、毛刺、恶性钙化及可疑淋巴结转移，测量病灶最大径，意见不一致时经讨论决定。由1名具有5年以上乳腺超声诊断经验的主治医师分析超声所见，评估内容同前，并观察病灶纵横比是否>1。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料。采用Spearman等级相关分析病灶最大径与组织学分级的相关性：|r|≥0.8为高度相关，0.5≤|r|<0.8为中度相关，0.3≤|r|<0.5为低度相关，0≤|r|<0.3为弱相关。以病理结果为金标准，应用四格表分析计算超声预测淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性预测值(positive predictive value, PPV)及阴性预测值(negative predictive value, NPV)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FFDM联合DBT及超声所示病灶征象 FFDM联合DBT与超声显示病灶边界差异无统计学意义(P>0.05)，其余征象差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

2.2 病灶最大径与组织学分级的相关性 FFDM联合DBT所测病灶最大径与组织学分级之间无明显相关(P=0.43)；超声所测量灶最大径与组织学分级呈弱相关(P<0.01，表2)。

表2 不同方法测得IDC病灶最大径与组织学分级的相关性分析(cm，±s)

表2 不同方法测得IDC病灶最大径与组织学分级的相关性分析(cm，±s)

组织学分级病灶最大径线FFDM联合DBT超声Ⅰ级(n=8)2.03±0.601.82±1.02Ⅱ级(n=116)2.22±1.072.03±0.93Ⅲ级(n=68)2.33±1.102.45±1.08r值0.060.25P值0.43<0.01

2.3 不同组织学分级IDC影像学征象比较 FFDM联合DBT所见毛刺征在不同组织学分级IDC间差异有统计学意义(P<0.05，表3)；两两比较，组织学Ⅰ级(图1)和Ⅱ级(图2)IDC较Ⅲ级IDC(图3)易出现毛刺征(表4)。超声检出可疑淋巴结转移、病灶纵横比>1者占比在不同组织学分级IDC间差异均有统计学意义(P均<0.05，表5)；两两比较，组织学Ⅲ级IDC不易见纵横比>1(图3A)而易出现淋巴结转移(图3B，表4)。以病理结果为标准，超声预测IDC淋巴结转移的敏感度为35.63%(31/87)，特异度为79.05%(83/105)，PPV为58.49%(31/53)，NPV为59.71%(83/139)。

表1 比较FFDM联合DBT与超声显示IDC征象(例)

表3 FFDM联合DBT显示不同组织学分级IDC征象比较

图1 患者女，56岁，右乳Ⅰ级IDC A.超声声像图示右乳肿块边界不清，形态不规则，未见明显血流信号； B.DBT图像(CC位)示肿块边缘不光整，未见明显恶性钙化，周围腺体纠集

图2 患者女，61岁，左乳Ⅱ级IDC A.超声声像图示左乳肿块边界不清，纵横比>1； B.DBT图像(MLO位)示左乳肿块边缘细密毛刺，内可见泥沙样钙化，腋下多发肿大淋巴结

表4 各组织学分级IDC间FFDM联合DBT及超声征象两两比较结果

3 讨论

乳腺癌病理类型及组织学分级与预后密切相关，不仅可作为临床选择治疗方案的依据，亦可用于预测术后复发及患者生存时间[3-4]。FFDM及乳腺超声是目前筛查乳腺癌的重要工具；FFDM联合DBT有助于进一步提高乳腺病变检出率[5-7]。超声具有简便易行、无辐射、无创的优点，可实时、多切面、多角度全面观察病灶，尤其对于致密型腺体患者，较X线检查更具优势[8]。随着弹性成像[9-10]和“萤火虫” 等技术[11]的应用，超声诊断乳腺疾病的敏感度和特异度均有所提高。

本研究结果显示，FFDM联合DBT显示不同组织学分级IDC毛刺征的敏感性高于超声，与王君松等[12]的结果一致。毛刺征为乳腺癌的重要征象之一，是肿瘤细胞向周围组织浸润并发生纤维增生反应，导致病灶边界与周围组织形成密度差而成，故X线较超声更易显示。多项研究结果[12-15]显示，X线对于Ⅲ级IDC边缘毛刺征的检出率低于Ⅰ级、Ⅱ级，原因可能在于高度恶性肿瘤边缘纤维增生反应较低级别肿瘤为轻，且生长速度快，边缘相对局限；本研究结果与之相符，提示毛刺征可在一定程度上提示病灶的组织学分级。

图3 患者女，64岁，左乳Ⅲ级IDC A、B.不同切面超声声像图示左乳肿块边界不清，呈分叶状，未见明显血流信号，左腋下见肿大淋巴结； C.DBT图像(CC位)示左乳肿块(箭)边界不清，内见细小钙化，未见明显毛刺征

表5 各组织学分级IDC间超声征象比较(例)

微钙化即直径小于0.5 mm的细小、多发簇状分布钙化，亦属乳腺癌特征性表现，为肿瘤细胞坏死后钙盐沉积形成，部分乳腺癌以微钙化为唯一表现[16]。FFDM联合DBT能更好地显示恶性钙化；对仅表现为表现为微钙化的乳腺癌，FFDM联合DBT更具优势。本研究中不同组织学分级IDC恶性钙化征象差异无统计学意义，与金全官等[15]的结果一致。

有无腋下淋巴结转移对制定乳腺癌手术方式及评估预后密切相关[4，17]。FFDM联合DBT常无法很好地显示腋下淋巴结。超声可从多方面观察腋下淋巴结的结构、回声特征及血流方式等，判断是否存在可疑淋巴结转移[17-19]。本研究结果显示超声发现可疑淋巴结转移的敏感性高于FFDM联合DBT，以病理结果为标准，超声检出淋巴结转移的特异度为79.05%，与既往研究[16，18]结果类似；且不同组织学分级IDC之间超声对于淋巴结转移的检出率存在差异，Ⅲ级IDC更易出现腋下淋巴结转移，可能与肿瘤分化程度差相关。

ZHENG等[18]发现直径>2 cm的较大IDC组织学级别可能更高。既往研究[19]表明，相比乳腺X线摄影和MRI，超声测量乳腺癌病灶大小效果更佳。本研究中，IDC最大径FFDM联合DBT测值与组织学分级无明显相关；而IDC病灶最大径超声测值与组织学分级虽仅存在弱相关(可能与本组样本量相对较大、易出现显著性高而相关性低的结果有关),仍提示存在IDC组织学分级越高则病灶越大的趋势，可能与肿瘤细胞分化越差、细胞生长速度越快有关。

乳腺恶性肿瘤常脱离正常组织平面生长，导致前后径增大，纵横比>1。本研究中超声发现病灶纵横比>1者在组织学分级Ⅲ级中占比低于Ⅰ、Ⅱ级IDC；而GUPTA等[20]认为病灶纵横比>1与肿瘤组织学分级无关，有待扩大样本量进一步验证。

综上所述，IDC影像学征象与组织学分级之间存在一定相关性；联合应用FFDM、DBT及超声观察IDC可在一定程度上为组织学分级提供依据。