改良Beger手术效果及并发症预防体会

李留峥，王峻峰，徐雷升，俸家伟，敖强，高学昌，龚国茶，李波，王雪

（1.云南省临沧市人民医院 肝胆外科，云南 临沧 677000；2.云南省第一人民医院 肝胆外科，云南 昆明 650032）

保留十二指肠胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），即Beger改良手术，经过长期的临床验证，该术式既可切除胰头病变，又能保护十二指肠的完整性，越来越受到临床重视[1-2]。但若手术操作不当，仍可发生十二指肠瘘、胆瘘、胰瘘等严重并发症。2014年1月至2020年1月临沧市人民医院共施行改良Beger手术31 例，术后短期内出现并发症4例（12.9%）。现将手术效果及并发症的预防体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组31例，纳入标准：（1）术前一般情况良好，腹部超声、增强CT、MRI等影像学检查完善；（2）术中冰冻切片及术后的病理结果为胰头部炎性肿块、良性或低度恶性病变；（3）患者无其他不能耐受手术的严重内科相关疾病。排除标准：（1）术后常规病理学检查结果确诊为胰腺癌的患者；（2）患者病史合并有其他肿瘤。患者术前一般资料见表1。

表1 患者术前一般资料

1.2 诊断方法

患者术前均行B超、CT、MRI等影像检查，以胰头肿块局限性病变为主要表现，无明显十二指肠及血管侵犯。所有患者均经术中快速冷冻切片及术后常规病理检查，根据中华医学会临床诊疗指南（病理学分册）[3]，由2名高级职称病理医师阅片综合判断，慢性胰腺炎病理诊断标准：光镜病变为胰腺广泛纤维化，淋巴细胞、浆细胞浸润。病理诊断结果：胰头肿块型慢性胰腺炎26例，胰头囊肿合并胰管结石2例，胰头实性假乳头状瘤1例，导管内乳头状黏液性肿瘤1例，胰头浆液性囊腺瘤1例。

1.3 手术方法

取上腹部正中或右侧肋缘下斜切口，采用Kocher切口分离胰头十二指肠及Trietz筋膜，探查十二指肠及胰头肿物，明确胰头病变区域、侵袭和周围组织粘连程度，判断胰头部病变可整块切除，术中取材冰冻病理检查明确诊断，除外胰头癌等。解剖肝十二指肠韧带，避免胆总管与胰十二指肠动脉弓受损，辨认并保留胰十二指肠动脉后分支，于门静脉-肠系膜上静脉前方电凝离断胰颈，显露胰管置静脉穿刺硅胶管标记引流，胰腺断面用4-0 Prolene血管缝合线缝合止血，Allis钳钳夹胰腺断面头侧向右上方牵引，逐一显露结扎胰腺钩突段肠系膜上静脉及门静脉右壁分支，循肠系膜上动脉切除胰腺钩突，避免损伤胰十二指肠下动脉。用电刀或刀片小心分离胰头，不游离胰后筋膜，距离十二指肠内侧缘0.5 cm处弧形次全切除胰腺及胰头病变肿块。经胆囊管置入取石网篮至胰腺段胆管作术中标记，避免胰内胆管损伤。缝扎胰管及残余胰头组织，胰腺体尾部断面行不切断空肠的改良胰肠Roux-en-Y吻合（图1）。胰周置双套管引流，同时术后肠内外营养支持治疗等。

1.4 术后随访

通过电话、门诊复诊的方式了解术后患者疼痛程度、镇痛药物使用频率、术后糖尿病、脂肪泻、肿瘤复发以及生活质量改善等情况。采用Izbicki疼痛评分系统[4]评价患者治疗前后疼痛改善情况，包括疼痛频率、镇痛药物使用情况、疼痛强度及因疼痛引起的活动受限情况，评分越高提示患者疼痛越严重。对患者进行消化病生存质量指数（gastrointestinal life quality index，GLQI）量表评分[5]，分数越高，表明患者生活质量越高。记录随访前后患者的体质量指数（body mass index，BMI）。胰瘘分级按2016版国际胰瘘研究小组（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）的诊断和分级标准[6]，术后3 d腹腔引流液淀粉酶数值超过正常血清淀粉酶数值3倍，具有相应的临床表现，可诊断为胰瘘。分为3级（生化漏、B级、C级）。术后胆瘘的诊断：肝脏外科国际小组胆瘘的定义标准为术后引流液胆红素浓度超过正常血清浓度3 倍即可明确诊断，或者腹腔穿刺抽出胆汁也可诊断为胆瘘[7]。

图1 改良Beger手术要点

1.5 统计学分析

2 结果

31 例患者均顺利完成手术，无手术死亡病例。术后近期出现并发症4例（12.9%）。29例患者获随访6个月～5年，发生脂肪泻2例。无手术后新发糖尿病、反流性胆管炎等，无肿瘤或结石复发。具体手术相关指标见表2。

患者行改良Beger手术后6个月Izbicki疼痛评分均显著低于治疗前（P＜0.05）；GLQI量表评分均显著高于治疗前（P＜0.05），BMI优于术前（P＜0.05），具体见表3。

表2 手术相关指标

3 讨论

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）是治疗胰头肿块性疾病的传统术式，但破坏了过多的正常器官和组织，术后并发症亦多，对良性疾病而言，损伤控制的层面并不理想。Beger于1972年首次实施DPPHR治疗慢性胰腺炎，其手术要点是距十二指肠内侧缘0.5～1.0 cm处切断胰头，离断胰腺颈部，切除大部分胰头，分别行空肠与胰体尾及胰头断端吻合重建消化道。Beger手术较传统术式手术更创伤小，不破坏胆管及十二指肠的完整性及正常功能，具有更低的手术并发症和病死率。但该手术对术者的手术操作技巧及经验要求很高，难度也大，稍有不慎可导致手术失败和较高的并发症发生率[8-9]。目前，Beger手术已成为治疗胰头肿块型慢性胰腺炎、胰头部良性肿瘤、胰头部交界性肿瘤或低度恶性肿瘤、胰腺分裂畸形、胰腺外伤等疾病的标准手术[10-11]。近年来，随着Beger手术经验的积累，有学者对该术式进行了改良，包括不作Kocher切口，避免过度游离十二指肠以保护后壁血管，重视对十二指肠降段的供血血管的保护，确保至少一个正常胰十二指肠动脉弓，适度切除胰头及病变组织。相对Beger手术，改良Beger手术清除病变组织更彻底，且规避了残余胰头与空肠的吻合，减少了手术创伤和出血，降低了手术并发症发生率[11]。如何避免十二指肠降段和胆总管的损伤与缺血，是改良Beger手术成功的关键和难点。对十二指肠降段血管弓的解剖和功能认识不足，胰头组织切除过多或过少，手术操作不当，均可导致肠瘘、胰瘘、胆瘘、大出血等严重并发症，甚至需要二次手术或导致死亡等不良后果[12-13]。保证十二指肠及壶腹部充足的血供，掌握精细的胰颈横断及胰头次全切技术，是预防改良Beger手术并发症的主要措施。

表3 29例获随访患者手术前后Izbicki疼痛评分、GLQI量表评分、BMI情况

3.1 十二指肠瘘

DPPHR术后十二指肠瘘的发生主要与手术中损伤胰十二指肠动脉血供，尤其损伤胰十二指肠后动脉弓有关。故手术操作过程中保护好胰十二指肠前、后动脉弓及来自腹膜后的小血管，对预防十二指肠瘘非常重要。笔者的经验是，电凝操作容易误伤较细的血管网，胰头切除时尽量不使用大功率电刀，因慢性炎症导致胰腺组织变脆，紧贴十二指肠内侧用刀片精细刮切胰腺组织，能顺利彻底去除胰头，且能避免损伤胰十二指肠动脉弓。同时切除钩突时不强求全程显露肠系膜上动脉，防止损伤胰后筋膜及其腹膜后的滋养血管。若术后一旦确诊发生十二指肠瘘，应及时放置腹膜后通畅的双套管冲洗引流，有效控制腹膜后感染，以及肠内外营养支持等措施积极进行治疗。本组切除胰头均在十二指肠内侧缘保留0.5 cm的胰腺组织，术中观察肠管颜色、血供及蠕动正常，术后未发生肠瘘。

3.2 手术出血

安全可靠的离断胰腺颈部是改良Beger手术成功的首要步骤，术者对长期慢性胰腺炎患者手术经验不足或处理不当，往往导致离断胰颈入路困难，甚至发生难以控制的大出血。一般情况，DPPHR术解剖分离肠系膜上静脉及门静脉难度不大，但病程较长的慢性胰腺炎往往出现血管炎性浸润，胰腺质地硬脆，炎症致密粘连，胰颈与血管的间隙消失，胰颈后隧道封闭，常规径路游离肠系膜上静脉则出血汹涌，难以完成肠系膜上静脉的解剖及胰颈的离断，导致手术失败。笔者的经验是，病程较长的胰颈炎症致密粘连者，先解剖辨认门静脉、肠系膜上静脉在胰颈的出入点，参照血管轨迹用蚊式钳从胰颈表面逐一钳夹结扎离断胰腺组织，可完整显露血管。离断胰腺颈部后，向右牵拉胰头部，从容结扎肠系膜上静脉右侧属支，妥善切除钩突部。用4-0 Prolene血管线缝合胰头残留组织及十二指肠壁出血点，亦是预防术后出血的重要步骤。本组未发生手术大出血。

3.3 胰瘘

DPPHR术后胰瘘发生的原因，多见于胰头处胰腺组织残留过多，缝合不彻底导致胰瘘，但胰瘘发生的相关因素较多，并非致密缝合残留胰头就能完全避免胰瘘的发生。故尽可能减少胰腺组织的残留才是预防此类胰瘘的基础，同时也是施行改良Beger手术的出发点和重要依据。另一种情况的胰瘘发生于胰体尾断端与空肠襻重建后的胰肠吻合口。无论何种胰瘘均需要保持通畅的腹腔引流、营养支持、控制感染、生长抑素等措施治疗。本组改良Beger手术发生胰瘘3例（9.68%），经腹腔双套管持续灌注冲洗及肠内外营养支持治疗，均在术后3周内痊愈。

3.4 胆瘘和胆总管狭窄

改良Beger手术中过度游离胆总管胰腺段和壁内段，往往导致该段胆总管受损缺血坏死而发生胆瘘，后期致使该段胆总管狭窄或梗阻。预防改良Beger手术后胆瘘的关键在于术中对胰腺周围血管和胆管的妥善处理以及术者的处理经验。术后一旦发生胆瘘，则保持通畅引流，控制感染，通过内镜行ERCP鼻胆管引流等措施以降低胆管内压力，是促使胆瘘快速愈合的有效方法。Beger手术大多施行于慢性胰腺炎患者，此类胰腺质地硬脆，致密包饶胆总管胰腺段，改良Beger手术由于保留了胆管周围的胰腺组织，肉眼确切辨别胰内胆管的走行变得异常困难，经验不足必然损伤胆管。有学者主张切除胰头时，胆总管预切开，置入金属探条引导保护胆管[13]。也有行胆总管切开，远端置入导尿管作为引导者，但实践中欲使导尿管在正常胆管内通过也较为困难。笔者的经验是于胆囊管置入取石网篮，容易通过十二指肠乳头，在手指触摸下辨别胆管的走行路径保留薄层胰腺组织，既不损伤胆管，也不需切开胆总管T管引流，简单有效。部分胰头部炎性包块发生胆管下段狭窄梗阻，切除胰头部组织时，可切开胆总管近端，胆道探条扩张狭窄部后置入T管引流，有利于胰肠吻合口愈合，同时减少胆瘘及便于术后造影观察远侧胆管通畅情况。本组1例胆瘘，经充分引流及营养支持治疗23天痊愈。

3.5 术后胰腺低度恶性肿瘤复发

胰头部交界性肿瘤或低度恶性肿瘤是选择改良Beger手术主要适应证之一，但低度恶性肿瘤行改良Beger术后，胰头部残留的胰腺组织部位成为术后肿瘤复发的根源。目前对改良Beger手术后低度恶性肿瘤复发率和防治措施，仍然缺乏大样本前瞻性随机对照临床研究，但倡导尽可能切除胰头，减少胰腺组织的残留，是降低Beger手术后低度恶性肿瘤复发的根本。Beger等[1]认为胰头部低度恶性肿瘤如果仅DPPHR，其根治性的基础与疗效并不确切，建议胰头全切除附加乳头部十二指肠节段切除更为彻底和合理。本组3例胰头部交界性肿瘤行改良Beger手术，术后随访未见复发，但随访时间较短，其治疗效果尚待观察。

胰头部良性疾病患者术后生存期长，改良Beger手术后短期内可能会发生胰瘘、胆瘘、出血等并发症，但此类并发症在目前医疗条件下大多能保守治疗痊愈出院。故从术后远期疗效来看，患者疼痛是否得到长期持续缓解，患者术后生活质量能否得到明显改善，才是真正衡量改良Beger手术优势的主要方面。本研究表明，改良Beger手术创伤相对较小，其并发症发生率较低，可长期有效缓解胰头肿块型慢性胰腺炎患者的顽固性疼痛，提高生活质量，手术应用效果良好。