乌司他丁联合奥曲肽对重症急性胰腺炎患者炎症风暴和肺损伤的作用及机制

潘龙飞，王立明，牛泽群，冯辉，孙江利，裴红红，任松，秦斌，单涛

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004，1.急诊科，2.老年消化外科，3.消化内科，4.普外科一病区）

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见的急腹症，抑制胰酶活性和炎症反应是治疗的关键。奥曲肽为人工合成的天然生长抑素类似物，能抑制胰酶活性，减少胰酶分泌，已被常规用于急性胰腺炎（AP）的治疗[1]。乌司他丁是从新鲜人尿中提取的一种广谱蛋白酶抑制剂，具有抑制胰酶活性、拮抗炎症反应、缓解氧化应激、减轻组织损伤等多种作用[2]。二者联合治疗在控制SAP病情、缓解炎症症状方面的效果值得肯定，但具体作用机制尚不十分清楚[3]。

相关研究表明，Toll样受体-4（TLR4）、Toll样受体-9（TLR9）是介导炎症反应的识别受体，也是炎症反应的重要信号分子，前者已被证实在SAP及肺部等脏器损伤中有重要作用，后者则被发现可介导炎症性肠病相关的信号转导通路[4-5]。乌司他丁联合奥曲肽是否通过调控TLR4、TLR9介导的炎症信号通路进而拮抗炎症反应尚不清楚，因此，本研究以血清TLR4、TLR9 受体表达情况为切入点，进一步分析乌司他丁联合奥曲肽对SAP炎症风暴和肺损伤的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象

前瞻性选择2016 年1 月至2019 年12 月收 治的SAP患者60例作为研究对象，男33例，女27例，年龄23～65岁，发病至入院时间2～43 h。采用随机数字表法随机分为对照组和干预组，各30例，两组患者性别、年龄、发病至入院时间、病因、APACHE II评分、Balthazar CT评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）符合“急性胰腺炎诊治指南”[6-7]中SAP相关诊断标准；（2）年龄≥18周岁；（3）首次发病且发病时间＜48 h，预计住院时间＞7 d。

表1 两组患者一般资料比较

排除标准：（1）既往有AP病史者；（2）入院时即存在肺部感染、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心肌梗死以及其他急、慢性心肺疾病可能影响本研究所观察的肺损伤指标者；（3）近期患消化性溃疡穿孔、急性肠炎或肠梗阻可能影响TLR9检测者；（4）既往存在严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全者；（5）入院时合并其他系统感染或免疫系统疾病者；（6）既往使用激素、免疫抑制剂者；（7）合并恶性肿瘤患者；（8）妊娠及哺乳期妇女；（9）伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎需早期手术治疗者；（10）对本次研究药物过敏者。

1.3 治疗方法

对照组给予常规对症治疗，包括禁饮食、胃肠减压、抑酸、纠正水电解质紊乱、营养支持、治疗原发病及并发症、镇静镇痛等，并给予奥曲肽注射液（25 μg/h持续微泵注射）抑制胰酶活性。干预组在对照组基础上给予乌司他丁（20万IU+50 mL 0.9%氯化钠注射液，持续微泵注射1 h，q8 h）。两组均连续治疗7 d。本研究经医院伦理委员会审批，患者或家属均知情并签署知情同意书。

1.4 试剂及检测方法

使用西门子BN II全自动蛋白分析仪及配套试剂并采用免疫散射比浊法检测血清超敏C反应蛋白（hs-CRP），使用西门子IMMULITE 1000化学发光免疫分析仪及配套试剂并采用电化学发光法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量，采用流式细胞仪检测单核细胞表面TLR4、TLR9表达强度。

1.5 观察指标

1.5.1 炎性反应指标：干预前（即入院时）、干预7 d后，采集患者空腹静脉血4 mL，离心后取血清，检测hs-CRP、IL-6、TNF-α含量及单核细胞表面TLR4、TLR9表达强度[8-9]。

1.5.2 肺损伤情况：监测患者7 d内呼吸频率、氧合状态、肺部影像学等情况，记录患者出现的不能用胸腔积液、心源性肺水肿、肺部感染、腹腔高压、休克等原因解释的低氧血症甚至呼吸衰竭，随后结合《The Berlin Definition（柏林定义）》[10]从中筛选出ARDS患者并进行严重程度分级：氧合指数≤300 mmHg且PEEP和（或）CPAP≥5 cmH2O时，结合肺影像学检查等，进行ARDS诊断，并依据指南分为轻、中、重度。判断并比较患者7 d内肺损伤[低氧血症（非ARDS）和ARDS]发生率以及严重程度。

1.6 统计学分析

使用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计数资料采用[例（%）]表示，采用χ2检验进行组间比较；等级资料采用非参数Mann-WhitneyU检验进行组间比较。计量资料用（±s）表示，干预前后比较采用配对t检验，方差齐资料的组间比较采用成组t检验，干预前后相应指标变化情况采用差值t检验；单核细胞TLR4、TLR9表达与炎症因子的关系使用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎性反应指标比较

干预前，两组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α均无统计学差异（P＞0.05）；干预7 d后，两组上述指标均较干预前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），且干预组上述指标的下降程度均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后炎性反应指标比较（±s）

表2 两组患者干预前后炎性反应指标比较（±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；干预前后差异与对照组比较，#P＜0.05。

2.2 两组单核细胞TLR4、TLR9水平比较

干预前，两组患者单核细胞TLR4、TLR9 水平均无统计学差异（P＞0.05）；干预7 d后，两组上述指标均较干预前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），且干预组上述指标的下降程度均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 TLR4、TLR9表达与血清炎症因子的相关性分析

Pearson相关分析表明，外周血单核细胞TLR4、TLR9表达与IL-6、TNF-α均分别呈正相关性。见表4。

2.4 两组肺损伤情况比较

7 d内干预组患者肺损伤发生率为23.33%，低于对照组（50.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组肺损伤的严重程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 两组患者干预前后单核细胞TLR4、TLR9表达水平比较（±s）

表3 两组患者干预前后单核细胞TLR4、TLR9表达水平比较（±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；干预前后差异与对照组比较，#P＜0.05。

表4 TLR4、TLR9表达水平与炎症因子浓度的相关性

表5 两组患者肺损伤情况比较

3 讨论

SAP是一种发生于胰腺组织的炎症浸润性疾病，炎症反应级联放大激活是其最突出的病理生理特征，也是诱导急性肺损伤的关键病理因素。TLR4、TLR9是Toll样受体家族中的重要成员，TLR4主要识别病原微生物表面特定分子结构，TLR9 主要识别胞质病毒RNA、DNA，两者均可通过介导信号通路激活胰腺组织炎症反应[11-12]。有文献研究认为，TLR4、TLR9受体是炎症级联反应的闸门，也是启动机体炎症反应的“扳机点”[5，13]。因此，以TLR4、TLR9为靶点，阻断炎症信号通路，成为治疗SAP的一个研究方向。

奥曲肽作为人工合成的八肽生长抑素，能够抑制胰酶活性与分泌，促进胰腺细胞修复，同时清除氧自由基、拮抗炎症因子分泌、促进炎症细胞凋亡[14]。李金平等[9]研究发现，在常规治疗基础上应用奥曲肽，能够有效抑制SAP患者（32 例）外周血TLR4、TLR9 表达水平，提示奥曲肽可能通过抑制外周血TLR4、TLR9受体表达发挥抗炎作用。乌司他丁作为一种典型Kuniz型蛋白酶抑制剂，可通过抑制溶酶体酶游离阻断蛋白酶恶性循环，从而减少中性粒细胞聚集以及炎性介质释放，并进一步拮抗酶、细胞因子级联反应所致炎症风暴[15-16]，因此，乌司他丁也被越来越多地应用于SAP的治疗，但是，其具体作用机制尚不完全清楚。本研究发现，干预组患者血清hs-CRP、IL-6与TNF-α均较干预前下降且低于对照组，说明乌司他丁可协同奥曲肽等基础治疗并进一步发挥抗炎作用。另外，本研究还发现，干预组患者单核细胞TLR4、TLR9水平也较干预前下降且低于对照组，并且其趋势与IL-6及TNF-α相近，通过进一步分析发现，TLR4、TLR9水平与IL-6、TNF-α之间分别具有正相关性，提示乌司他丁及乌司他丁联合奥曲肽的抗炎效果可能与调控TLR4、TLR9介导的炎症信号通路有关。

肺损伤是SAP患者的主要并发症，其中ARDS是主要死亡原因之一，而炎症风暴则是肺损伤的主要原因。SAP发生时，炎性介质可导致肺微血管扩张进而微循环障碍，加剧线粒体膜与溶酶体膜损伤，诱发肺损伤，因此控制炎症风暴是SAP治疗的关键[17]。由于奥曲肽、乌司他丁均具有拮抗炎症浸润、清除氧自由基、缓解氧化应激的作用，同时也可调节血管内皮细胞功能、改善胰腺微循环、促进胰腺组织修复[18-19]，且有较多研究证实乌司他丁联合奥曲肽治疗效果更佳[20]，因此，乌司他丁联合奥曲肽也可被用于SAP合并肺损伤时的治疗。通过进一步研究发现，干预组SAP患者肺损伤的发生率和严重程度均低于对照组，说明在奥曲肽等治疗的基础上联合使用乌司他丁，可改善SAP患者肺损伤情况，与郭华等[21]的临床研究结果一致，而且王静等[22]也通过动物试验证实了这一现象。由于肺不仅是SAP炎症反应损伤的主要靶器官，同时还可能是导致SAP炎症风暴进一步加重的主要器官，而我们前期动物实验也证实，SAP发生时，TLR4/NF-κB信号通路参与了肺损伤的发展过程，且肺脏的TLR4/NF-κB信号通路可能进一步加重炎症反应及肺损伤，通过对TLR4/NF-κB信号通路进行调控可以减轻SAP相关肺损伤[23-25]。另外又有研究表明，乌司他丁可通过抑制TLR4/MyD88/NF-κB信号通路，缓解急性肺损伤模型大鼠炎症反应[26]，因此我们推测：在奥曲肽等治疗的基础上应用乌司他丁可改善SAP患者炎症反应及肺损伤的程度，其机制可能与调控TLR4、TLR9介导的炎症信号通路有关，然而，肺脏TLR4/NF-κB信号通路是否参与其中仍需进一步研究。

综上所述，在奥曲肽等治疗的基础上联合应用乌司他丁治疗SAP患者，能够有效改善炎症风暴、保护肺功能，其机制可能与抑制TLR4、TLR9 表达及调控TLR4、TLR9介导的炎症信号传导有关。