化斑方联合弱激光血管外照射对颈动脉粥样硬化软斑块的疗效观察

张珂珂

（河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450003）

颈动脉粥样硬化性疾病在临床上比较常见。颈动脉位置表浅，可作为反映全身动脉粥样硬化情况的“窗口”。颈动脉粥样硬化软斑块，又称不稳定斑块或易损斑块，颈动脉粥样斑块出现脱落，容易导致心脑血管病意外的发生。

对于颈动脉软斑块的治疗，以调脂药物进行干预已是临床共识，目前阿托伐他汀钙是临床上治疗颈动脉软斑块的主要药物。该药物能显著降低颈动脉硬化患者血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、C-反应蛋白（CRP）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平，抑制血管的炎症过程，改善血管内皮功能，从而减少斑块内新生血管形成，抑制斑块生长，减缓动脉硬化，稳定斑块，对减少心脑血管事件的发生起到一定的作用［1-2］。

中医学将动脉粥样硬化斑块归属于“瘀证”“痰证”“脉痹”“眩晕”等范畴，中医治疗该病有一定的疗效［3］。弱激光血管外照射作为新兴的物理治疗方式已经运用于临床各个学科，在降脂、降黏方面的疗效已得到临床认可［4］。本研究旨在观察中药化斑方联合弱激光血管外照射对颈动脉粥样硬化软斑块的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选择2012 年1 月—2017 年4 月在河南中医药大学第三附属医院住院或门诊就诊的118 例患者，经彩色多普勒超声检查均被确认为颈动脉粥样硬化斑块形成。按1∶1∶1 的完全随机化分组方法将118 例患者随机分为试验组（40 例）、中药组（39 例）和西药组（39 例），其中能够坚持全部疗程的治疗且资料完整者115 例（每组各脱落1例）。试验组完成病例39 例，男21 例，女18 例；年龄44～74 岁，平均（61.36±9.05）岁；高血压24 例，脑梗死l5 例，冠心病13 例，糖尿病8例。中药组完成病例38 例，男21 例，女17 例；年龄41～76 岁，平均（62.17±8.13）岁；高血压22 例，脑梗死l6 例，冠心病10例，糖尿病7 例。西药组完成病例38 例，男20 例，女18 例；年龄40～77 岁，平均（62.17±8.98）岁；高血压20例，脑梗死l5 例，冠心病12例，糖尿病9 例。3 组在年龄、性别等方面经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 观察方法与检测指标 治疗前及治疗6 个月后分别对3 组进行彩超、血脂及血液流变学检查。

1.1.2.1 颈动脉超声检测 采用HP Image Point 彩色多普勒超声仪，探头频率7～15 MHz。检查部位包括双侧颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉。观察指标：动脉管壁内膜中层厚度，颈动脉管腔直径，斑块的部位、大小及回声特点。检查均由同一名医生操作，每项指标均检查3 次，取其平均值［5］。

确定斑块的诊断标准：局部颈动脉内膜中层厚度＞1.2 mm，分叉处内膜厚度＞1.3 mm 定义为斑块。按回声特点将动脉粥样硬化斑块分为软斑（斑块凸出管腔，回声强弱不均，表面光滑连续）和硬斑（斑块高低不平，强回声，后伴声影）［6］。

评价指标：以颈动脉软斑块面积、颈动脉管腔直径（CCAD）和颈动脉内膜中层厚度（IMT）作为颈动脉粥样硬化的评价指标。斑块面积计算方法：分别测量每个斑块的3 条直径，选择数值最大的2 条径线作为长、宽，相乘计算斑块面积［7］。

1.1.2.2 血脂检查 取患者空腹12 h 静脉血4 mL，分离血清标本后，应用酶联免疫吸附法（ELISA）检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）及低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.1.2.3 血液流变学检查 取患者空腹12 h 静脉血4 mL，加肝素抗凝，采用LYB-N6B 型全自动血流变仪检测全血低切黏度（3 s）、高切黏度（200 s）、血小板聚集率、血浆比黏度和纤维蛋白原含量。

1.2 治疗方法

试验组：自拟中药化斑方（方剂组成：黄芪15 g，丹参15 g，三七3 g，降香12 g，赤芍15 g，葛根20 g，山楂20 g，蒟蒻12 g，豨莶草12 g）联合弱激光血管外照射。治疗方法：①化斑方：每日1 剂，分早晚2 次服，每次约200 mL；②弱激光血管外照射：心脑血管三高激光治疗仪（郑州邦泰生物科技有限公司生产），将该治疗仪戴在患者左手腕上，照射手腕部桡动脉，输出功率为25 mW，照射时间为每次30 min，每天2 次。中药组：单独使用中药化斑方（用法同试验组）治疗，每日1 剂，分早晚2 次服，每次约200 mL。西药组：口服阿托伐他汀钙（大连辉瑞制药有限公司生产），20 mg/次，每晚1 次。

3 组病例除实施上述治疗外，分别依据不同疾病给予常规降压、扩冠、降糖等治疗。3 组病例均连续治疗6 个月。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内治疗前后均数比较采用t 检验，多组间均数比较采用F 检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者软斑块面积、CCAD、IMT 的变化情况

治疗前试验组、中药组和西药组的软斑块面积、CCAD、IMT 等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），基线水平一致。3 组病例连续治疗6 个月后，试验组软斑块面积、CCAD 及IMT 水平与本组治疗前比较（P＜0.05），差异有统计学意义；西药组软斑块面积较本组治疗前减少，CCAD 较治疗前升高（P＜0.05），差异有统计学意义；中药组治疗前后软斑块面积、CCAD 及IMT 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后试验组软斑块面积明显减小（F 值=36.783，P 值=0.003）、CCAD 增加（F 值=30.547，P 值=0.000）、IMT 变薄（F 值=21.428，P 值=0.006），明显优于中药组和西药组，差异有统计学意义。结果见表1。

表1 治疗前后3 组患者颈动脉软斑块面积、CCAD 及IMT 比较（）

表1 治疗前后3 组患者颈动脉软斑块面积、CCAD 及IMT 比较（）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与中药组比较，2）P＜0.05；与西药组比较，3）P＜0.05

2.2 3 组患者治疗前后血脂指标比较

治疗前3 组病例TC、TG、HDL-C 和LDL-C含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后试验组和西药组TC、TG 和LDL-C 含量较本组治疗前明显降低，中药组TC 含量较本组治疗前降低（P＜0.05），差异有统计学意义，3 组病例治疗后HDL-C 较本组治疗前均无明显变化（P＞0.05）。治疗后试验组TC（F 值=14.882，P 值=0.001）、TG（F值=45.673，P 值=0.000）和LDL-C（F 值=21.916，P值=0.006）含量明显低于西药组和中药组（P＜0.05），差异有统计学意义。结果见表2。

表2 治疗后3 组患者血脂指标比较 （mmol/L，）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与中药组比较，2）P＜0.05；与西药组比较，3）P＜0.05

2.3 3 组患者治疗前后血液流变学指标比较

治疗前3 组病例的各项血液流变学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组和西药组各指标均明显下降（P＜0.05），中药组全血高切黏度和血小板聚集率较本组治疗前降低（P＜0.05）。治疗后试验组全血高切黏度（F 值=51.367，P 值=0.007）、全血低切黏度（F 值=54.374，P 值=0.003）、血浆比黏度（F 值=46.086，P 值=0.012）、纤维蛋白原（F 值=34.324，P 值=0.018）和血小板聚集率（F 值=88.465，P 值=0.000）明显低于西药组和中药组，差异有统计学意义。结果见表3。

2.4 不良反应

西药组服用阿托伐他汀钙患者有1 例出现胃肠道反应、1 例谷丙转氨酶轻度增高。试验组与中药组肝功、肾功在治疗过程中无明显改变，血、尿、便常规结果未发现有异常变化。

3 讨论

颈动脉粥样硬化反映颈动脉局部动脉粥样硬化进展，也是全身动脉粥样硬化早期评价和预测的指标。颈动脉是动脉粥样硬化斑块最常累及的部位，国内外大量临床试验及流行病学均已证实颈动脉粥样硬化发生部位多在颈总动脉干分叉处及其开口稍远侧，这些部位的血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态，从而易使内膜结构受损，循环血液中过量存在的TC、TG、LDL-C 均聚集于局部并形成脂质池，动脉壁变形并失去弹性，致血液循环不畅，血流瘀滞，血小板迅速聚集，形成粥样斑块［8］。其发生机制与脂质浸润、炎症刺激、自由基引发的脂质过氧化等密切相关，脂质代谢异常是动脉粥样硬化形成的重要物质基础，也是最重要的危险因素之一。脂质代谢异常与血液流变学指标异常相互促进，因此降低血脂、改善炎症反应、消除血液中过多的自由基、降低血黏度及改善血液的高凝状态、抗血细胞聚集是治疗颈动脉粥样硬化的一个重要环节。

中医学认为颈动脉粥样硬化软斑块是痰瘀互结致邪阻脉络、经络不畅形成的有形病灶。根据本病的病因病机，采取活血祛瘀、化痰通络为治疗原则的“化斑方”进行治疗。现代药理学研究证实，化斑方中黄芪可增加超氧化物歧化酶（SOD）活性，通过清除自由基，防止和减少脂质过氧化，保护血管内皮细胞膜，增加血管韧性，从而改善微循环，降低血小板黏附率，降低动脉粥样硬化程度［9］；丹参活血通脉，改善微循环，扩张血管，增加靶器官血流量；三七的主要成分三七总皂苷可作用于血液中的红细胞及纤维蛋白原，降低血液的黏稠度，扩张动脉血管，促进血管通畅，改善血流速度，使心脏、大脑等器官的血流量得以增加，对于改善心脑器官的供血有着显著的作用［10］；蒟蒻可有效降低胆固醇及甘油三酯，升高高密度脂蛋白水平，同时具有抗炎、降压、化痰、行瘀等功能；山楂能显著降低血清胆固醇及甘油三酯，有效防治动脉粥样硬化［11］；葛根所含主要成分葛根黄酮具有扩血管、降血压、改善血液流变性和抗血栓形成等作用；赤芍、降香具有抗凝和抗血栓、抗动脉粥样硬化、保护心脏等作用［12］；豨莶草具有抗炎、降压、扩张血管和抗血栓形成等作用［13］。通过全面调节脂代谢、调整机体的机能等环节干预颈动脉粥样硬化的发生发展。

弱激光血管外照射作为近年来迅速发展起来的物理治疗方式，应用非常广泛，经临床研究证实，弱激光血管外照射可以增强红细胞变形能力和携氧能力，降低红细胞和血小板的聚集性，改善血液黏稠度，降低血脂，促进纤维蛋白溶解，因而有利于动脉斑块的溶解，具有抗动脉粥样硬化的作用［14］；可调节机体免疫，有利于感染性疾病及变态反应性疾病的恢复；可改善机体中毒状态，增强超氧化物岐化酶（SOD）活性，降低体内中分子物质（MMS）水平，减少其他毒素物质的堆积，清除氧自由基及其代谢产物［15］；可抑制血小板活性，促进血管内皮细胞释放依前列醇（前列环素），增强血栓自溶过程［16］。从而起到减少脂质沉积、改善炎症反应、抗血小板聚集、减轻脂质过氧化等作用，对颈动脉粥样硬化软斑块起到消融、稳定作用。

表3 治疗前后3 组患者血液流变学指标比较 （）

表3 治疗前后3 组患者血液流变学指标比较 （）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与中药组比较，2）P＜0.05；与西药组比较，3）P＜0.05

临床观察结果表明以传统的中医药联合安全无创的物理治疗，可以充分发挥中药全面调理脏腑机能和多层次、多环节、多靶点作用的优势，通过降低血脂、降低血液黏度，改善血液流变学障碍，减少红细胞聚集性和血小板聚集等作用，从而有效消融和稳定动脉粥样硬化斑块，降低心脑血管疾病事件的发生率和病死率。该疗法临床疗效显著、安全可靠，值得推广应用，同时也为心脑血管疾病的基础病因—动脉粥样硬化拓展了新的治疗思路。