减张技术联合自体富血小板血浆在前交叉韧带重建术的应用及对膝屈曲角度的影响＊

侯晓伟，宿显良

近年来，膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤或断裂的发生率呈逐渐上升趋势，是骨科常见的运动损伤［1］。ACL 是膝关节保持稳定的重要结构，其断裂后致使膝关节稳定性大幅度下降、功能受限，严重影响患者生活质量，同时也会累及关节内部结构［2］。目前，临床上公认采用手术方法治疗ACL 断裂，传统开放性ACL 重建术对患者膝关节结构损伤较大，术后易发生关节腔内粘连，且术后需制动的时间较长，不利于患者运动功能的恢复［3］。随着腹腔镜技术发展，关节镜下ACL 重建术逐渐成为主要的治疗方法，但术后仍存在部分患者发生韧带松弛、膝关节稳定性丢失等现象［4］。通过手术技巧改善ACL 重建完成前减轻外力干扰、提升韧带愈合效果，是临床研究关注的重点。既往研究指出，在ACL 重建术运用内减张技术可减少术后并发症，促进膝关节功能恢复［5］，同时有研究表明，自体富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）富含生长因子与炎症调节因子，可显著促进组织愈合修复再生［6］。该研究探讨减张技术韧带重建术联合自体富血小板血浆治疗前交叉韧带断裂的效果及对膝屈曲角度的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017 年1 月—2018 年12 月于笔者医院接受关节镜下减张技术重建前交叉韧带治疗（对照组，64例）及接受关节镜下减张技术联合PRP 重建前交叉韧带治疗 （研究组，58例）的ACL 断裂患者的临床资料，2组患者的基线资料均衡可比（P>0.05），见表1。（1）纳入标准：MRI 检查提示ACL 断裂；前抽屉试验阳性；年龄20～60 岁；首次ACL 断裂者；术后配合康复训练者；术后随访达1 年及以上者；患者知情愿意参与此次研究，经伦理委员会通过。（2）排除标准：存在膝关节术史者；合并膝关节其他韧带损伤、骨折等情况者；合并严重膝关节炎者；伴严重半月板或软骨损伤者；无手术耐受性者；精神障碍者；合并恶性肿瘤者；临床资料不全者。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方 法

1.2.1 制备PRP 应用PRP 制备装置（购于河南兴龙生物技术有限公司），按照说明书进行制备。无菌操作下采集患者静脉血，经离心机（2000 r/min）离心10 min，离心后分为3 层，除去下层红细胞；余下的悬液再次离心，除去淡黄色上清液，余下的静置震荡后得到PRP。

1.2.2 手术方法 所有患者行全身麻醉，取仰卧外，患侧大腿根部放置止血带加压，常规消毒铺巾，关节镜下探查ACL 断裂情况。研究组患者行关节镜下减张技术联合PRP 重建ACL 治疗： 在胫骨结节内侧1 cm 处纵向做一切口，显露半腱肌及股薄肌腱并分离，取出完整的腱性组织，去除附着于肌腱上的肌肉组织，将其编织成4 股移植肌腱束，并测量移植肌腱长度，浸泡于以制备好5 ml PRP 中。将胫骨定位器定位于髁间棘胫骨残端，钻入导针，扩大骨髓道，清除残端肌腱组织。再将定位器卡于髁间窝外侧缘，钻入导针，扩大骨髓道，并测量骨髓道，选取长度合适的带袢钛板，一条5 号爱惜帮线伴随肌腱束穿过袢环，将肌腱束及减张线自胫骨隧道引入股骨隧道，确认带袢钛板位置，回拉肌腱束与减张线，后抽屉实验下从胫骨骨髓道拧入螺钉，固定肌腱束。在胫骨结节内侧打入门型钉，减张线捆绑在门型钉上以做减张。冲洗关节腔并抽吸干净，缝合切口，将5 ml PRP 经皮注入关节腔内，覆盖无菌敷料并加压包扎，支具伸直位外固定。于术后15 d 与30 d，患者屈膝下，经消毒后选取合适进针点，经皮注射5 ml PRP 入关节腔，注射后覆盖无菌辅料并加压包扎，嘱咐患者注射后患侧制动24 h，3 d 内注射部位避免沾水。对照组行关节镜下减张技术重建ACL 治疗：方法同研究组。

1.2.3 术后处理 术后24 h 常规镇痛治疗，切口定期换药，术后2 周可拆线，并进行常规康复训练；术后第2 天于床上股四头肌长收缩训练，术后1 周在支具保护下开始膝关节屈伸训练，部分负重训练，视恢复情况术后1 个月则可除去支具，行完全负重训练。术后6 个月及12 个月回院行膝关节MRI 检查。

1.3 观察指标术前、术后6 个月与12 个月，对患者进行如下指标评估。（1）膝关节功能：使用Lysholm膝关节评分［7］评估患者膝关节功能。Lysholm 量表包含跛行、支撑、交锁、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲、不稳定方面内容，总分100 分，得分越高表明患者的膝关节功能越好。（2）膝屈曲角度：记录患者膝屈曲角度。（3）步长及步频：患者最大步长、最小步长及步频。（4）MRI 系统评分： 行膝关节MRI 检查，根据MRI 评分系统［8］对移植韧带重塑及腱骨愈合情况进行评估，韧带整合：腱、骨隧道界面无渗出计2 分，有积液渗出计1 分；韧带重塑：低信号计3 分，中等信号计2 分，高信号计1 分。

1.4 统计学分析使用SPSS 19.0 软件进行数据分析，其中符合正态分布的计量资料以（）表示，组间对比采用独立t 检验，组内两时间对比采用配对t 检验，组内多时间对比使用单因素重复测量的方差分析F 检验，计数资料以例（n）及百分数（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者膝关节功能比较术前、术后6 个月及12 个月，2组组内Lysholm 评分差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月研究组Lysholm评分显著高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；而术前及术后12 个月2组Lysholm 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 2组患者患膝屈曲角度比较术前、术后6 个月及12 个月，2组组内患膝屈曲角度差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月研究组患膝屈曲角度显著高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；而术前及术后12 个月2组患膝屈曲角度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 2组患者步长与步频比较术前、术后6 个月及12 个月，2组组内步长及步频比较差异无统计学意义（P＞0.05），且2组间各时间点比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 2组患者MRI 系统评分比较术前、术后6个月及12 个月，2组组内MRI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，研究组MRI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术前及术后12 个月2组MRI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

ACL 具有限制胫骨前移、内旋、内外翻以及过伸等多重作用，其损伤后导致膝关节丢失稳定性，膝关节生物力学方面发生一定改变，影响膝关节功能［9］。常规韧带重建术虽能让患者的膝关节恢复稳定性，但术后可能出现肌腱松弛，使膝关节再次丢失稳定性［10］。术后患者腱骨愈合是影响手术成功的关键因素之一，腱骨愈合需移植肌腱，使其与骨髓道空间上处于相对稳定状态。另外，术后仅仅为了腱骨愈合而使患肢处于长时间的制动状态，则会造成肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，此明显与术后快速康复理念相违背；但若术后积极进行康复训练，移植肌腱会因患者膝关节活动而受到牵拉而发生微动，不利于腱骨愈合［11］。近年来，就如何提高韧带重建术后患者腱骨愈合的相关研究较多，多以生物材料如PRP、生长因子等为主［12］。既往研究表明，PRP 通过血小板α-颗粒脱颗粒，释放多种生长因子及细胞因子，可促进受损组织的修复，进而促进腱骨愈合及组织再生［13］，且PRP 是经患者自身血液离心后得到，用于ACL 重建中安全性较高，不会增加患者术后并发症。也有学者提出采用内减张技术辅助韧带重建术治疗ACL 断裂可有效缓解移植肌腱受到牵张，可在一定程度上减少或预防术后韧带松弛，有助于患者腱骨愈合［10］。为了进一步探究提高ACL 断裂患者术后腱骨愈合的方法，该研究探讨了减张技术联合PRP 应用于ACL 断裂患者重建韧带的效果。

表2 2组患者Lysholm 评分对比（，分）

表2 2组患者Lysholm 评分对比（，分）

表3 2组患者患膝屈曲角度对比（，°）

表3 2组患者患膝屈曲角度对比（，°）

表4 2组患者步长与步频对比（，分）

表4 2组患者步长与步频对比（，分）

表5 2组患者MRI 系统评分对比（，分）

表5 2组患者MRI 系统评分对比（，分）

该研究结果显示，术后6 个月研究组Lysholm评分及患膝屈曲角度显著大于对照组，而术后12个月2组Lysholm 评分及患膝屈曲角度无差异，说明研究组治疗方案可提高患者术后早期膝关节功能，而对提高术后晚期患者膝关节功能的作用有限。分析原因：减张技术应用韧带重建术中，可提升移植肌腱与骨髓道空间上的稳定性，减张线可在患者康复训练中分担部分机械应力，保护移植肌腱以减轻其受到牵拉，减少微动，有利于患者术后早期康复训练［14］；同时，PRP 中富含胶原蛋白，被激活后成为胶冻状，术后早期可附着在移植肌腱与骨髓道的表面，作为血小板的载体，减少血小板的流失，进而有助于血小板释放生长因子与细胞因子，促进受损组织修复；且胶冻状物质附着于腱骨界面可起到封闭创面及止血的作用，减轻术后患者骨髓道渗血及关节腔积液［15，16］，减张技术与PRP 共同作用提升了患者膝关节功能。而术后晚期研究组治疗方案对提升膝关节功能有限可能是由于随着术后膝关节炎症反应降低，腱骨逐渐愈合有关。

步行为人们日常生活中最基本、最重要的活动方式，记录患者术后步长及步频的变化可在一定层面评估膝关节在运动过程中人眼难以准确辨认的细微变化［17］。该研究中，术后6 个月及12 个月2组患者的最大步长、最小步长及步频对比无差异，说明两种治疗方式不会对患者步行及步频造成影响，可能与术后腱骨逐渐愈合有关。在影像学方面，该研究中结果显示，术后6 个月研究组MRI 评分优于对照组，而术后12 个月2组MRI 评分无差异，说明研究组治疗方案可在一定程度上促进术后患者腱骨愈合以及早期移植肌腱韧带的重塑，但远期对患者韧带的重塑影响较少，此与王维超等［15］研究结果相似。这同样是因为减张技术的应用可减轻术后患者康复训练韧带受到的牵拉以减少制动，同时PRP具有组织再生潜能，可促进损伤组织的修复；而随着术后膝关节炎症反应的降低以及术后康复训练的进行，2组患者腱骨愈合及韧带重塑差异不大。

综上所述，应用减张技术联合自体富血小板血浆应用于重建前交叉韧带术中可提高术后早期膝关节功能及膝屈曲角度，促进韧带重塑及腱骨愈合，而对提高术后晚期膝关节功能作用不大。但由于该研究纳入样本量较小，观察时间较短，PRP 在膝关节内作用时间较多并可能存在流失，且未采用二次关节镜探查与组织分析以评估患者韧带重塑程度，可能造成结果说服力不足，尚需扩大样本量、延长随访时间及客观指标进行深入研究。