研究颅脑损伤合并恶性颅内高压患者应用标准外伤大骨瓣开颅手术治疗的效果

刘存

颅脑损伤多由交通事故、高空坠落以及外界暴力所导致。外力冲击导致的对冲性损伤多发于患者额颞底部,且会对患侧大脑半球产生严重的影响,导致颅内出血及硬膜下血肿［1］。出血以及血肿不仅会引发脑组织肿胀,还会导致颅内压不断的增高,还会由于骨组织裂伤,导致静脉受损,发生血液循环障碍。颅内压不断升高,可对脑中线形成极大的压力,最终导致脑疝的形成［2,3］。本研究观察颅脑损伤合并恶性颅内高压患者应用标准外伤大骨瓣开颅手术治疗的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年12 月～2019 年11 月本院收治的90 例颅脑损伤合并恶性颅内高压患者,以信封法分为研究组与对比组,各45 例。研究组,男25 例,女20 例,年龄15～70 岁,平均年龄(43.63±9.54)岁,致伤原因为交通事故20例,高空坠落15例,工伤10例；对比组,男24 例,女21 例,年龄14～68 岁,平均年龄(44.02±10.01)岁,致伤原因为交通事故18 例,高空坠落13 例,工伤14 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：患者符合中国康复医学会《重型颅脑损伤的救治指南》关于颅脑损伤的诊断标准,且经颅脑CT及磁共振成像(MRI)等综合检查确诊；持续颅内压监测证实颅内持续高压。血肿量在10 ml 以上；拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分在8 分以下；符合开颅手术指征。排除标准：合并脏器严重疾病患者；合并脑积水及其他严重脑病者；有全身性感染者。本研究经患者或家属同意且经医院伦理委员会监督。

1.2 方法 患者入院后即给予降低颅内压,纠正水、电解质紊乱,抗感染,抗休克以及营养支持等对症治疗。

1.2.1 对比组 采用传统开颅手术治疗。患者均给予全麻诱导,并行仰卧位,头部朝向健侧。进行额颞瓣开颅治疗,取合适切口,逐层分离皮下组织,定位到血肿部位,将血肿彻底清除。留置引流管。观察脑疝、脑中线移动或者骨窗压力等情况。张力较低时可将骨瓣还纳。若出现较高的脑组织张力,则需要将骨瓣去除［4］。

1.2.2 研究组 采用标准外伤大骨瓣开颅手术治疗。患者均行全麻诱导。诱导起效后,指导患者保持仰卧位,头偏向健侧。自脑中线旁3 cm 位置至颞弓中点取手术切口。分离皮下组织后,向前下方外翻显露皮瓣。并将骨瓣游离,自顶部正中线矢状窦周围位置钻5 个孔。并将骨瓣向外翻至颞侧,范围至额极、髂弓。将血肿部位充分显露,清除硬膜外血肿。并以T 字形切开硬脑膜,将脑内血肿充分暴露并清除。术毕,观察患者脑内动脉正常搏动,脑组织无异常膨出,可进行硬脑膜缝合,并将骨瓣复位。出现脑组织轻微膨出者可对硬脑膜进行减张修补,并将颞肌下骨组织去除,进行颅内减压。脑组织严重膨出者要将骨瓣直接去除,并直接缝合头皮［5］。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 预后情况 以格拉斯哥预后评分法(Glasgow outcome score-GOS)进行评估。术后6 个月对患者进行持续的跟踪随访。采用5 分评分法作为评估标准。5 分为恢复良好,患者恢复基本生活自理能力；4 分为患者有轻度残疾,但生活尚能自理；3 分为重度残疾,意识清醒,生活不能自理；2 分为植物生存；1 分为死亡。

1.3.2 颅内压水平 在患者非功能区留置codman 颅内压监护仪传感器,并连接美国强生公司生产的外部监视器。对患者进行持续颅内压监测。

1.3.3 术后并发症 包括脑积液、脑切口疝、外伤性脑梗死、外伤性癫痫。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后比较 研究组预后优于对比组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者颅内压水平比较 术前,两组患者颅内压水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1、7 d,研究组颅内压水平均低于对比组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者预后比较［n(%)］

表2 两组患者颅内压水平比较(,mm Hg)

表2 两组患者颅内压水平比较(,mm Hg)

注：与对比组比较,aP＜0.05

2.3 两组术后并发症发生情况比较 研究组发生1 例脑积液,1 例脑切口疝；对比组发生2 例脑积液,2 例脑切口疝、2 例外伤性脑梗死、2 例外伤性癫痫。研究组并发症发生率为4.44%,低于对比组的17.78%,差异有统计学意义(χ2=4.050,P=0.044＜0.05)。

3 讨论

对于颅脑损伤导致的恶性颅内压升高疾病,临床首先采取保守治疗。保守治疗主要是通过降低颅内压,促进脑部血液循环,以减少脑部水肿面积,减轻对脑部神经功能的损伤。但根据临床实践证实,保守治疗不能彻底清除颅内血肿,对患者持续颅内高压的缓解作用不明显。而手术治疗无疑是保守治疗失败后的首选治疗方法。传统开颅手术对患者脑部血肿具有较好的清除作用,且在一定程度上起到了降低颅内压、促进脑部血液循环作用,还可改善脑部静脉血液回流障碍,在很大程度上扭转了神经功能障碍造成的语言及肢体障碍结局。但对临床手术治疗结果进行分析后发现,传统开颅手术并不能彻底清除血肿,而残留的血肿组织还会对脑组织进行压迫,进而导致颅内压力反复升高。标准外伤骨瓣开颅手术在国外的临床上有广泛的应用,并且取得了显著的效果。本研究将该术式应用在颅脑损伤合并恶性颅内高压的治疗中。研究结果显示,研究组预后优于对比组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。这说明采用标准外伤骨瓣开颅手术治疗比传统开颅手术对脑组织血肿及残余组织的清除效果更好,有助于降低神经功能损伤,尽可能恢复患者生活自理能力。术后1、7 d,研究组颅内压水平均低于对比组,差异有统计学意义(P＜0.05)。说明采用标准外伤骨瓣开颅手术治疗,通过血肿彻底清除效果可降低对脑部静脉的压力,促进血液回流,缓解脑部压力。研究组并发症发生率为4.44%,低于对比组的17.78%,差异有统计学意义(P＜0.05)。对颅后窝解剖结构进行分析,发现其内容量比较小,血肿发生时更容易引发颅内压异常升高。颅内压会造成小脑扁桃体疝畸形,危及患者生命。而采取标准外伤骨瓣开颅手术治疗有效的降低了脑疝对脑干的压迫及各种并发症的发生率。而传统开颅手术的骨窗较小,术后易形成切口疝,引发脑组织坏死,更容易发生各种并发症。

针对本次研究,作者认为,与传统开颅手术相比,标准外伤骨瓣开颅手术具有以下优势：①选取骨瓣去除比将颞顶骨瓣去除的范围更广,可提高血肿清除率,降低颅内压,有助于脑疝回纳,并且利用超低骨窗对枕顶部、颞叶底部、额底部及颞前等部位的血肿清除效果更加明显；②该术式对深层脑组织的分离以及止血可达到更加明显的手术效果；③将前颅窝及中颅窝底部暴露出来,利于缓解侧裂血管和脑中线受到的压迫,还可以预防急性脑缺血及脑肿胀的发生,可促进脑部血液循环。

综上所述,采用标准外伤骨瓣开颅手术治疗颅脑损伤合并恶性颅内高压疗效好,手术安全,应用价值高。