基于特征性P 波与QRS 主波关系在PICC 置管尖端定位中流程构建与应用效果

赖美春 刘秀芳 陈金莲 黄丹 莫秀文

PICC 置管已广泛应用于肿瘤科的静脉化疗上，置管后被诊断出任何可能的异位都意味着需要重新调节PICC 尖端位置，增加了医疗支出与放射性损伤的风险，导管尖端位置异常还可能引起严重的并发症[1]。美国静脉输液护理学会认为[2]，PICC导管的尖端应位于上腔静脉下1/3 处或上腔静脉（Superior Vena Cava ，SVC）与右心房交界处为最佳，置入过深（如在右心房或者右心室）可导致心律失常、心脏压塞、心脏血管穿孔，危及生命，置入过浅（如位于上腔静脉1/3 段及以上部位）则引起静脉管壁损伤，导致静脉血栓形成。因此，正确的导管末端置入位置对避免各类并发症至关重要。当前PICC 导管的置入通常采用B 超引导下穿刺置管术，通过体表测量或解剖标记的方式决定导管置入深度[3]。文献统计显示[4-5]，在无X 光机透视辅助环境下导管尖端异位的发生率高达34.5%，因此X线透视定位视是PICC 导管尖端位置金标准。此外，目前腔内心电图引导置管法在西方国家已得到较广泛的应用，近年来研究显示心电图P 波与QRS 主波关系对PICC 尖端定位的准确率影响至关重要[6]。医院现拥有专供PICC 穿刺的全数字彩色超声诊断系统一台，具备实施探究上述问题条件，现构建基于特征性P 波与QRS 主波关系的PICC 置管尖端定位流程并分析其对置管效果影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取医院肿瘤放疗科2019 年6 月—2020年11 月置入PICC 导管患者120 例为研究对象，按照基础资料组间均衡可比的原则分为对照组和观察组各60 例。纳入条件：年龄＞20 岁；需周期性输注化学药物、完全胃肠外营养或高渗性脱水剂。排除条件：有凝血机制障碍、颈肩部手术或有心脏疾病的患者，比如室性早搏 、室性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、肺源性心脏病、安装有心脏起搏器等可能引发心电图P 波改变的患者。对照组中男34 例，女26 例；年龄21～74 岁，平均年龄55.90±4.13 岁；疾病类型：鼻咽癌23 例，宫颈癌9 例，子宫内膜癌11 例，肺癌7 例，乳腺癌7 例，其他3 例。观察组中男35 例，女25 例；年龄23～72 岁，平均年龄54.60±3.90 岁；疾病类型：鼻咽癌21 例，宫颈癌10 例，子宫内膜癌10 例，肺癌8 例，乳腺癌6 例，其他5 例等。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组用传统置管方法，具体操作步骤包括：

（1）仔细核对患者信息，三导联系统将白、黑、红色心电监护仪贴于右锁骨下(RA)、左锁骨下(LA)、左腋中线与左肋下缘连接处(LL)，超声仪观察两侧上臂，选取适宜置管血管，协助平卧舒适体位，术侧肢体外展联合躯体呈90°，体外PICC 置管长度测定以穿刺点至右胸锁关节+6 cm 为准。

（2）确保皮肤周围、环境、物品无菌，严格遵循PICC 置管规范操作，入约15 cm，嘱向穿刺侧转头下颌尽可能靠肩部。

（3）撤出导管导丝、连接延长管与正压接头，抽回封管，并良好记录置管及维护现状，同时拍胸部正侧位片记录PICC 尖端位置。

1.2.2 观察组

采用基于特征性P 波与QRS 主波关系的腔内心电图引导PICC 置管尖端定位技术置管，原理是通过连接线将腔内心电图转换为体表心电图，在心电监护下直视心脏P 波电生理的改变。具体表现在置管时PICC 尖端位于上腔静脉时与体表心电图无异；PICC 尖端进入上腔静脉内时，出现特征性的高尖P波；PICC 尖端进入右心房时，P 波达高峰，超过R 波；PICC 导管进入右心房后，高峰P 波回落，至右心房中部时可出现负向P 波，由此指导PICC 尖端定位。前两个步骤与观察组相同，测定导管所致长度停止，并持B 超探头观察颈内静脉，确保颈内静脉无异位，最后采用胸部X 线摄片确定PICC 导管尖端位置。置管过程中根据心电图的P 波波动情况调节置管，导管尖端进入上腔静脉后观察P 波变化，当心电图显示出现几乎与QRS 波同高的高尖P 波时即停止送管外撤导管2～4 cm 直到心电图P 波回复正常，记录实际置管长度。撤出导管导丝、连接延长管与正压接头，抽回封管，并良好记录置管及维护现状，同时拍胸部正侧位片记录PICC 尖端位置。

1.3 观察指标

（1）比较两组PICC 置管导管尖端一次性到位率[7]：导管尖端位置为上腔静脉的中下1/3 或上腔静脉与右心房交界处、置管耗时、异位率、二次修剪率：根据胸部正侧位片结果确定异位与是否需二次修剪。

（2） 比较两组PICC 置管周围出血、局部感染率[8]。其中出血判定标准：依照敷料是否浸血；局部感染判定标准：穿刺点四周有无红肿、硬结、脓性分泌物。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析。非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用非参数秩和检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。 检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项PICC 置管相关指标比较

观察组PICC 置管导管尖端一次性到位率、置管耗时、异位率及二次修剪率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项PICC 置管相关指标比较

2.2 两组PICC 置管周围出血率、局部感染率比较情况

观察组PICC 置管周围出血率、局部感染率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组PICC 置管周围出血、局部感染率比较

3 讨论

美国静脉输液护理学会在2016 年静脉治疗实践与标准(INS)指出，其他尖端定位技术已基本可替代X 线成像准确确定尖端位置[9-10]。PICC 导管的置入关键是将导管尖端定位于上腔静脉近右心房口处，尤其是上腔静脉的中下1/3，右房入口上1～2 cm 最为理想[11]。以往通常采用B 超引导下穿刺置管术，通过体表测量或解剖标记的方式决定导管置入深度，确认PICC 尖端位置的金标准是通过术后X 线透视定位的方式[12]。但X 线透视定位存在以下不足[13-14]：①使患者、医护人员暴露于射线下；②X 线透视只有在PICC 置管操作结束才能进行，一旦导管异位或置入过深、过浅则需要重返病房调整，费时费力，增加了感染的风险。近年来，心电图引导PICC 尖端定位中心静脉导管置管法被引入临床实践。该即时腔内心电图引导置管过程可概括为置管过程中随时调整导管置入的深度，提升导管置入的精确性，有效避免定位措施的滞后性，借助中心静脉导管的导丝与心电监护仪相连，观察导管置入过程特异性P 波的变化来判断导管尖端的位置，通过连接线将静脉内心电图转换为体表心电图，在心电监护下直视心脏P 波电生理的改变。虽然上述办法经济、准确、安全，但是临床实践中，置管成功率无法达100%，导管移位所致的感染、血栓形成、导管闭塞、静脉炎及房性心律失常等现象仍时有发生[15-16]。美国食品药品监督管理局(FDA)则指出为心电定位导管尖端位置时，特征性P 波为QRS 波振幅的50%～80%，此时导管尖端位置证实为最佳[17]。

基于此，本次研究借助已知心房的去极波P 波，QRS 主波相关关系，构建PICC 置管尖端定位流程，结果显示：观察组PICC 置管导管尖端一次性到位率低于对照组(P＜0.05)；观察组置管耗时、异位率及二次修剪率均低于对照组(P＜0.05)；观察组PICC 置管周围出血率、局部感染率均低于对照组(P＜0.05)。此办法利用探测电极所处部位对应心电图波形转变，进入上腔静脉P 波的形态和波幅变化中接近位于右房起搏点，可引出高振幅直立P 波，位于右心房中部呈现双相高振幅P 波，P 波倒置对应导丝尖端超过右房中部，当电极过渡到右心室时可见一大振幅的QRS 波，该举措下可显著提升PICC置管尖端定位效果。

PICC 置管实际操作过程中不同患者血管解剖学差异与手术操作等均会使导管尖端出现偏差而无法准确置入上腔静脉等位置，反复纠正过程增加机械性静脉炎、血栓形成、淋巴瘘等风险，严重者会威胁患者生命健康，因而PICC 导管尖端定位准确度尤为重要[18]。本文进一步对比分析临床传统X 线胸片定位技术、单纯B 超引导和心内心电图技术，可将得出上述理想效果原因归纳为以下几点：①通过观察特征性P 波与QRS 主波关系可将PICC 准确定位于上腔静脉下1/3 处即与患者右心房的距离在2cm 左右最佳理想位置，腔内心电图P 波形态与高度变化可反映导管尖端与右心房的关系，导管异位率大大降低，②对出现导管异位可立即纠正，出现导致心律失常的情况则可在P 波与QRS 主波关系显示指导下后撤回退1～2 cm，确保整个操作过程的无菌，无需反复调整重复穿刺操作[19]，本研究心内心电图法特异度达到100%，也证实上述可行性与实际应用性；③上述心内心电图技术置管后第一时间可执行治疗，PICC 定位操作简便、安全、准确，无需额外人员、精力等浪费，缩短相关机器使用时间，提升护士工作效率同时，节约医疗成本。

综上所述，本研究将构建基于特征性P 波与QRS 主波关系的PICC 置管尖端定位流程中，可有效提升PICC 置管导管尖端一次性到位率，缩短置管耗时，降低异位率及二次修剪率，缓解PICC 置管周围出血率、局部感染率。