流程再造护理管理运用于核医学科放射性药物注射中的辐射防护效果

李沛 陈战磊 陈雪

核医学科显像检查的放射线主要来源于各种放射性药物［1］，护理人员负责放射性药物注射，国内核医学职业照射防护工作多集中在建设项目评价[2-3]、工作场所防护和表面污染监测等[4]方面，有关护理人员放射性药物注射过程中的辐射防护鲜有报道。患者开始摄入核素后，即刻成为周边人群的辐射源，护理人员置于放射性药物和注射放射性药物后的辐射源最近的距离［5-6］。国际放射委员会和我国对放射工作人员年剂量限制明确规定，即使个人剂量限值没有超过规定的剂量限制，仍然必须按照放射最优化的原则考虑能否进一步降低个人剂量［7］。基于此，本研究将流程再造管理应用于核医学科放射性药物注射流程中，建立规范化的辐射防护流程，提升工作效率，保证职业安全。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院核医学科2016 年1 月—2019 年12月主要从事正电子发射计算机断层显像（PET/CT）18F-脱氧葡萄糖(FDG)和单光子发射型计算机断层扫描仪（SPECT-CT）从事99mTc 标记药物的注射人员10 名，其中男1 名，女9 名；均为本科学历、主管护师、放射工作作年限＞5 年，每周5 个工作日。

1.2 注射流程

1.2.1 流程再造前实施传统的护理流程，即屏蔽防护— 淋洗配置药液—护士通风橱内分装— 转送药液至注射台面—注射—健康宣教—处置放射性垃圾—洗手离开。此流程弊端诸多，存在“屏蔽防护不到位；药物转运过程防护不严格；转运距离较远；没有在注射前进行宣教；患者频繁询问中断护士操作”的现象，导致护士和放射性药物接触时间过长，辐射受照剂量增加。

1.2.2 流程再造后在流程再造前的基础上进行流程再造护理管理，具体如下：①具体流程，屏蔽防护—患者集中健康宣教—核对原子高科公司分装好的成品药物—选择血管确定给药途径—快速注射—处理放射性垃圾—洗手—表面沾污仪监测双手、衣领有无污染—彻底清洗后离开；②再造流程的优势，取消护士放射性药物的淋洗和分装，采用原子高科公司直接配送的成品药物，药品按治疗车标识位置摆放，名称醒目，以免混淆； 提前进行健康宣教，以缩短和注射后患者接触的时间；提前确定静脉给药途径，以缩短和放射性药物接触时间；注射完毕，立即将注射器和手套投入放射性防护垃圾桶内。放射性垃圾防护桶张贴醒目放射性警示标志，标明放射药品名称、使用日期、半衰期，要求在专用贮存核垃圾的场所放置10 个半衰期后方可视为普通医疗垃圾回收处理；检测注射台面、手部、袖口、衣领和鞋面有无污染，发现衣服污染时应脱下衣服放入专门的衰变室。当污染在控制到安全水平以下方可离开控制区。

1.3 观察指标

护士年均个人剂量监测，依据GBZ 128-2016《职业性外照射个人监测规范》[8]和GB 18871-2002《电离辐 射防护与辐射源安全基本标准》[9]的要求，采用热释光法剂量法监测。 佩戴热释光剂量仪佩戴在躯干前方中部位置，该测定仪具有100%±0.5% 的精确度。每季度监测1 次，共监测4个季度，累计全年有效剂量， 放射职业照射剂量限值为20msv/年。个人剂量检测值由省职业病研究院收集并统计。观察时间为2018 至2019 年（流程再造后）和2016 至2017 年（流程再造前）；②职业健康体检指标，国家卫生部规定，放射人员上岗前后均需定期放射体检，两次检查时间间隔不应超过2 年[10]。白细胞异常：白细胞（WBC）＜4.0×109/L或＞10.0×109/L；血红蛋白（Hb）异常：男性＜120g/L 或＞180g/L，女性＜110g/L 或＞170g/L；血小板（PLT）异常：＜100×109/L 或血＞300×109/L。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用配对t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流程再造前后10 名护士年平均辐射剂量值比较

流程再造后护理人员平均辐射剂量低于流程再造前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 流程再造前后平均辐射剂量

2.2 流程再造前后10 名放射性药物注射护理人员职业健康体检指标比较

流程再造后，10 名放射性药物注射护理人员平均白细胞数量高于流程再造前，差异有统计学意义（P＜0.05）。流程再造前后Hb，PLT 数量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 流程再造前后血生化指标变化

3 讨论

人体组织器官可因过量或长时间辐射引发病理生理变化，其中以神经、造血和消化系统损伤程度最为严重[11]，核医学显像工作人员人均年有效剂量为1.81msv［12］，放射从业人员在健康照射剂量范围内辐射照射未引起有差异的外周血变化，但长期接受低剂量照射的放射从业人员，白细胞减少且随放射工龄的增加呈现先升后降的趋势[13]。相对于医师和技术人员，直接注射放射性药物的护士最易暴露在辐射环境中， 本文护理人员年个人剂量最高值亦远低于平均剂量值，护理人员的白细胞数值在流程再造后明显提高。尽管存在争议，但基于辐射防护最优化，辐射剂量限制最低值的原则，我们应持续降低注射过程中所受辐射，以减少职业暴露。

流程再造追求业务流程变革的根本性和彻底性，希望取得成本、质量、服务和速度方面的明显性改善，将其引入注射流程再造，以减少对注射人员的辐射。辐射剂量是个累积的过程，与放射性药物接触的时间成正比，注射过程中，护士无法改变与放射性药物接触的距离，但可以改变接触药物的时间。流程再造规范了各类检查项目的给药途径，强调护士要提前评估血管状况，确定注射血管或建立外周静脉通道，避免注射失败引发的污染，以缩短注射药物的接触时间。SPECT-CT 骨扫描、心肌灌注显像、甲状腺显像首选肘正中静脉注射。正电子计算机断层显像（PET-CT）检查注射常规提前留置外周静脉针。由于锶[89sr]CL2 价格昂贵，且接受治疗患者多为骨转移癌晚期，血管穿刺困难，注射时有外渗的可能。流程再造规定使用小号头皮针连接5ml 生理盐水注射器进行穿刺，确定有回血后，推注3ml 生理盐水确定在血管内并通畅，再连接装有锶[89sr]CL2 的防护注射器缓慢推注，最后生理盐水彻底冲管，以此保成功推注，避免出现放射性污染，也减少接触时间。

护理人员要严格执行屏蔽防护，养成佩戴防护用品的依从性，再造流程强调对防护用品的管理，指定位置存放，定期养护，登记铅衣有效期，以防折损或老化造成无效防护，强化护理人员使用防护用品的依从性，如：核医学从业人员穿戴铅围裙后，可将99mTc 的辐射剂量由0.76 msv 降低到0.27 msv［14］，注射器屏蔽件可将胸部每次注射所受到的辐射剂量减少44.0%［15］，腕部剂量减少约50.0%［16］，手部剂量减少约30.0%［17］。当受检者注射放射性药物后即成为移动的放射源，如果核医学护士与给药后患者的距离增加2 倍，例如从1m 增加到2m，所接受的照射剂量将减少4 倍［18］。但护士与注射后的患者距离不可能无限制地拉远，流程再造把患者的宣教放在注射前进行，避免在注射时由于患者询问而中断护士操作，或注射后反复走动询问护士，增加护理人员辐射受照量。

综上所述，核医学护理人员应该严格执行标准化注射防护流程，提升注射技能和速度，缩短注射过程中与药物接触的时间，提高屏蔽防护效率，保证职业健康。