集束化护理策略对无痛胃肠镜联合检查患者肠道准备质量的影响

蒋小东 沈芳芳

随着内镜技术的不断发展，内镜检查逐渐成为消化系统疾病诊疗的一种重要手段。作为一种侵入性检查方式，可引起患者恶心、呕吐、腹胀等不适。目前，国内已有不少医疗机构开展静脉麻醉下的无痛胃镜与肠镜联合检查，使其在无意识、无不适感的情况下完成检查， 减轻痛苦体验，提高检查耐受性[1]。以往无痛胃镜与肠镜检查术一般单独预约、分开检查，整体检查费包括两种检查的麻醉费用、各自检查术费用，而无痛胃肠镜联合后能节约医疗费用、提高工作效率。但由于联合检查具有一定特殊性，肠道准备过程较为复杂，部分患者并不能完全理解准备过程，导致术前肠道准备不充分，增加反流、误吸、血氧饱和度下降等发生概率，影响检查的顺利实施，无法体现联合检查的安全性与优越性[2-3]。集束化护理以循证医学理论为指导，将已被证实有效的、科学的治疗与护理策略有机结合，合理运用于临床，实现提升医疗护理质量的目的[4]。为此，本研究以循证医学为指导，探究常规检查术前准备与集束化护理策略的效果差异，旨在为今后临床实践与研究提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选2019 年1—9 月于医院消化内镜中心行无痛胃肠镜联合检查患者186 例，纳入条件：常规内镜检查；临床病历资料齐全；完成相关检查，符合麻醉适应证，不存在胃肠镜联合检查禁忌证；患者及其家属知情本研究，并签署同意书；意识清醒，交流、理解、表达能力正常者。排除条件：消化道异物、消化道出血等急诊内镜检查者；患者拒绝麻醉或评估结果判定为麻醉高风险者；处于妊娠期、哺乳期、女性月经期；伴严重心、脑、肝、肾严重疾患者；怀疑休克、消化道穿孔者；既往腹部或盆腔术后存在广泛粘连者；急性重症喉炎，影响内镜插入者；既往参与过类似研究课题或接受过相关系统护理干预者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，经医院伦理委员会审核通过。按照组间基本特征具有可比性的方法分为观察组与对照组。观察组93 例，男52 例，女41 例；年龄：35～60 岁52 例，＞60 岁 41 例；文化程度：初中以下52 例，高中及大专26 例，本科及以上15 例；内镜检查史：无 49 例，胃镜18 例，肠镜13 例，胃肠镜4 例，其他 9 例；合并糖尿病7例；便秘28 例。对照组93 例，男55 例，女38 例；年龄：35～60 岁54 例，＞60 岁 39 例；文化程度：初中以下47 例，高中及大专30 例，本科及以上16例；内镜检查史：无 49 例，胃镜19 例，肠镜12 例，胃肠镜5 例，其他 8 例；合并糖尿病8 例；便秘27 例。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组常规护理术前准备，预约，术前评估，健康宣教。①指导患者术前常规肝功能、心电图、凝血功能等检查；②术前饮食，若为幽门梗阻患者，检查前2～3d 进流质饮食，检查前1d 晚洗胃；肠梗阻患者不可服泻药；便秘患者流质饮食2d 后再使用泻药；其他患者进食少渣半流质、易消化饮食2d 后，口服肠道清洁剂，即遵医嘱嘱患者检查前1d 晚上21：00 口服0.2g 酚酞片，检查当日早晨5：00口服20%甘露醇，10min 内服完，并于50min 内饮水1500～2200ml，直至大便无渣且颜色性状为淡黄色水样、清水样，表明肠道清洁干净；若行电灼电切息肉治疗，则不宜将甘露醇作泻药用；嘱其检查当日禁食、禁饮6h 以上；③检查当天，由麻醉医师、内镜医师与护士三方再次核对患者资料，询问病史、肠道准备状况；④患者离室前确认其留下联系方式。

1.2.2 观察组在对照组基础上运用集束化护理策略，具体内容如下：

（1）成立专项小组：由2 名消化内镜医师、3名消化专科护士、2 名麻醉医师组建集束化管理小组，在查阅大量文献基础上，结合科室实际，制定科学的胃肠镜联合检查前肠道准备流程、肠道准备纸质宣传册，以及严格的质量控制标准，组织内镜中心所有医护人员参与流程培训，培训后统一考核。

（2）预约：强化预约护理人员与患者的面对面宣教，除纸质宣传册讲解外，增加流程图、添加公众号等其他辅助方法。预约成功后，发放检查流程图，帮助患者初步了解检查方式、流程，减轻顾虑。同时，嘱患者添加医院消化内镜中心专属公众号，告知其点击公众号下方索引栏，获取联合检查的主要过程、术前饮食准备，以及肠道准备清洁剂使用的文字与视频资料，公众号不定时推送胃肠道疾病相关知识；给患者发放科室自拟的“肠道准备自评表”，包括自测对比图、禁食与禁水时间记录栏，嘱患者于肠道准备期间实填写，检查当日收回。向患者强调禁食时间控制在检查前24h 内，禁水时间控制在检查前3h 内。

（3）检查前确认：包括身体状况、禁食水时间、肠道准备状况。术前常规检查心电图、心肺功能、凝血功能等。若日常服用抗凝血药，病情允许情况下，于检查术前1 周停服；降压药、抗心律失常药检查术前舌下含服、少量开水送服。通过患者交回的自测表中禁食水的记录与问答方法，了解其禁食水执行情况；检查当日，护士参照《电子结肠镜诊疗中肠道准备护理评估量表》[5]并结合收回的自评表对患者的肠道清洁程度进行预评估，若评分＜50 分，及时报告医师，建议患者择期检查或采取补充措施清肠。

（4）急救设备的准备：床旁增置配备有喉镜、鼻咽通气管、阿托品等药品、物品、仪器的紧急处理箱，每次使用完后，及时处理并补充；确保中心负压引流装置处于备用状态，吸痰管备于床头，检查室备电动吸痰器，每天上班前检查性能；胃肠镜检查开始前，协助患者吸入高浓度氧约2min，使其氧饱和度达99%以上。

（5）注意事项：检查过程中，在不影响麻醉与内镜医师操作的情况下，床头抬高30°或将患者下颌向前托起、稍后仰，减少反流误吸的发生，保持呼吸道通畅；检查术前、术中妥善固定患者体位，上下肢合理使用固定带，足部垫枕，以免检查过程中出现肢体滑脱受伤；胃镜插入前，配合医师在插入部前端涂抹适量润滑剂，减轻插镜阻力的同时，减轻患者咽喉部刺激反应；在肠镜于乙状结肠、肝脾受阻时，护士配合医师进镜，注意按压力度轻柔，以免按压胃部导致胃肠液反流，引起呛咳。麻醉医师严格控制麻醉药剂量、输注速度；退镜时检查医师充分吸引、冲洗后，参照Boston 肠道准备量表的标准评估肠道准备情况，决定本次结肠镜检查继续与否。

（6）术后宣教：检查术后将患者转移至观察室，由专人护理，观察其是否出现头晕、呕吐、恶心等检查术后不良反应。在患者完全清醒告知其检查术后注意事项，例如：饮水无呛咳后方可尝试进食，逐渐加量，以清淡温凉饮食为主，不宜食用过热食物；检查术后当日不宜进食产气食物；术后24 h 内避免进食辛辣刺激食物、饮酒，24h 内不进行复杂精细操作，例如驾车、高空作业、机械操作、精密设备等。

（7）质量控制：由专项小组成员负责质控，完善内镜中心无痛胃肠镜联合检查的护理计划表；每月评价、检查、完善集束化管理策略的应用情况，促进护理质量的持续发展。

1.3 观察指标

（1）肠道清洁质量：根据波士顿肠道准备评价量表(BBPS)[6]评价。该量表将结肠分为3 段进行评分，分别是右侧段、横断、左侧段，每段结肠的清洁效果以4 级评分法计分（0～3 分），其中肠道完全未准备判定为0 分；可见大量粪渣与不透明的肠液，肠段黏膜仅部分可见判定为1 分；可见少量粪渣残留与肠液，肠段黏膜基本清楚判定为2 分；整段肠黏膜显示清晰判定为3 分。该量表得分范围为0～9 分，当总得分＜6 分提示肠道准备质量不佳，总得分为7 分提示准备效果良好，8～9 分提示准备效果优。

（2）不良反应：记录两组术中呛咳、肢体滑落、一过性血氧饱和度下降(SpO2＜90%)、一过性低血压、心动过缓及术后头晕、呕吐、恶心、腹胀、腹痛发生情况，计算发生率。

（3）镜检效果：记录两组胃肠镜检查的时间、结肠镜检查的成功率。其中，若结肠镜插入后显示，回盲瓣、阑尾开口或探到病灶且无法继续插入，判定为结肠镜检成功。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件，正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肠道清洁质量评分比较

观察组BBPS 量表左侧段、横段、右侧段评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组肠道清洁质量评分比较

2.2 两组术中不良反应发生率比较

观察组术中不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生率比较

2.3 两组镜检效果比较

观察组联合检查时间短、结肠镜检查成功率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组镜检效果比较

3 讨论

无痛胃镜联合肠镜检查是目前消化内镜中心常见检查方式，与传统胃肠镜检查相比，具有患者痛苦小、检查时间较短等优势，能够降低检查与治疗难度。在常规胃肠镜检查过程中，患者可能会出现咳嗽、呕吐、疼痛等反应，严重时导致血压升高、心绞痛、心肌梗死等，同时，患者对内镜检查的恐惧感也会加剧不良反应的发生，影响检查的顺利进行[7-9]。曾有调查数据显示，不愿再次接受检查的患者约60%，其中约30%患者产生抗拒心理，降低患者的主动求医行为，延误疾病治疗[10]。

无痛胃肠镜联合检查成功与否与肠道清洁准备存在直接联系[11]，肠道准备质量对内镜检查的准确性造成干扰，也会影响镜检的安全性[12]。若肠道准备不到位可能增加漏诊、不良反应发生率，无法凸显无痛胃肠镜检查的优势。本研究结果显示，观察组BBPS 肠道准备质量评价量表中左侧段、横段、右侧段评分高于对照组，清洁效果处于良好水平，明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明集束化护理策略有利于提高无痛胃肠镜联合检查患者的肠道清洁质量，这与丁文霞等[13]研究结果一致。常规检查术前宣教以口头宣教、书面告知为主，未考虑接受教育者的文化水平、相关知识掌握能力的差异，方法较为单一。此外，对影响肠道清洁度的影响因素分析不全面，不利于护士为患者提供个性化的护理干预，降低肠道清洁质量，增加镜检失败的可能性。集束化护理策略基于循证思维与临床情境，规范从预约到检查后离院的护理过程，宣教形式多样化，强化患者对肠道准备重要性的认知与理解，调动其配合术前准备的积极性，使其更加严格的遵守肠道准备流程，提升肠道准备质量。

观察组术中出现呛咳、一过性SpO2下降、一过性低血压及术后出现头晕、恶心不良反应的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明集束化护理对保障无痛胃肠镜检查的安全性有重要作用。若无痛胃肠镜检查术前宣教不到位、检查前未严格执行确认步骤、患者禁食禁水执行率不佳，均有可能增加不良反应，增加检查术的危险性。丙泊酚麻醉虽然能减轻对心率的影响，但受丙泊酚的推注速度影响，易引起血氧饱和度下降[14-15]。 集束化护理在检查前为患者提供高浓度吸氧，麻醉过程中患者下颌抬高，有助于减轻丙泊酚对血氧饱和度的影响。麻醉医师根据检查进程、麻醉药耐受情况进行依托咪酯与丙泊酚的复合推注，缓解麻醉对患者呼吸、循环的不利影响。此外，调整头高脚低位、备好吸痰装置、在内镜插入头部涂抹适量润滑剂，在一定程度上降低反流、呛咳等不良反应的发生率。

比较两组的联合检查时间、结肠镜检查成功率，观察组两指标情况均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明集束化护理能提高检查效率。胃肠镜检查每天预约患者较多，宣教以口头或纸质资料为主，内容相对枯燥，讲解过程简略，预约等候时间长，宣教内容遗忘或混记的概率高，造成患者未完全按照宣教内容进行术前准备，影响联合检查的效果。集束化护理干预借助流程图、微信公众号、文字与视频资料，患者理解术前准备内容变得更加简单有效，减轻其情绪波动；肠道准备自评表为患者提供了自我判断与掌握肠道准备情况的机会，调动其配合诊疗的积极性，增加对检查的耐受性，对准备不合格者及时采取补救措施，促进检查过程的顺利进行，有利于缩短检查时间，提升工作效率。

总之，为无痛胃肠镜联合检查的患者提供集束化护理策略，有利于提升术前肠道准备质量，降低不良反应的发生率，提高医疗护理工作效率，改善护理质量。