子宫动脉栓塞辅助宫腔镜清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床价值研究

张昕岿

河南西平县人民医院妇科 西平 463900

剖宫产瘢痕部位妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产的远期并发症之一，系指受精卵于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位着床的一种异位妊娠，近年来随着我国二孩政策逐渐开放和剖宫产技术的不断完善，其发病率亦随之上升。CSP是一个限时的定义，仅限于早孕期[1]。由于多数CSP预后凶险，一旦确诊，应建议终止妊娠。超声监视下宫腔镜清宫术是首选的术式，子宫动脉栓塞术是重要的辅助治疗手段[2]。回顾性分析2018-01—2020-09间我院行宫腔镜清宫术治疗的80例CSP患者的临床资料，旨在探讨子宫动脉栓塞术辅助宫腔镜清宫术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例纳入标准：(1)有剖宫产史和停经后阴道不规则出血症状。(2)均依据术前血β-HCG测定、阴道超声检查，以及宫腔镜检查和术后病理学检查确诊[3]。(3)均顺利完成辅助治疗和超声监视下宫腔镜清宫术，病例资料完整。排除标准：(1)并存重要脏器严重功能不全，不能耐受手术者。(2)存在生殖道急性、亚急性感染者。(3)子宫颈严重瘢痕、3个月内有子宫穿孔史或子宫手术史，以及未正规治疗的生殖道结核患者。依据不同辅助方式分为2组，各40例。观察组行子宫动脉栓塞辅助超声监视下宫腔镜清宫术，对照组行甲氨蝶呤与米非司酮辅助超声监视下宫腔镜清宫术。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1 子宫动脉栓塞术 患者仰卧，常规消毒、铺巾，局部麻醉。采用数字减影血管显像技术(DSA)，经右侧股动脉穿刺依照Seldinger 技术将5F导管鞘经右侧股动脉穿刺置入。通过4F超滑导丝将导管送至左子宫动脉，造影确认后注入甲氨蝶呤25 mg/m2以及适量明胶海绵颗粒栓塞，至造影确认妊娠囊血管征消失。同法栓塞右侧子宫动脉。拔除导管，压迫穿刺点止血，加压包扎。术后卧床并患侧下肢制动24 h。栓塞术48 h 后行超声监视下宫腔镜清宫术[4]。

1.2.2 药物应用方法[5]甲氨蝶呤50 mg/m2(上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020644)术前第3 天、术前第1 天，臀部肌内注射。米非司酮(上海新华联制药有限公司，批准文号：国药准字H10950202)术前第3天～第1天口服，25 mg/次，2次/d。用药4天后行超声监视下宫腔镜清宫术。

1.2.3 宫腔镜清宫术[6-7]完善术前准备工作。缩宫素20 U+500 mL生理盐水静滴。静脉麻醉，超声确认子宫形态、妊娠囊大小及其与子宫瘢痕的关系。5%葡萄糖液膨宫，维持压力100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入宫腔镜检查。若瘢痕处大部分组织缺血或坏死，应用7号吸头以负压100～300 mm Hg实施清宫。7 d后复查宫腔镜，并使用刮匙轻柔搔刮宫腔蜕膜组织。创面电凝止血，妊娠组织送常规病理检查。术后常规行抗感染、止血治疗。

表1 2组患者基线资料比较

1.3观察指标记录清宫用时和出血量、住院时间。嘱患者术后定期来院复查，统计血HCG降为正常时间和瘢痕部位妊娠囊消失时间。

2 结果

观察组的清宫用时、血HCG降为正常时间、住院时间均短于对照组，清宫出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者的瘢痕部位妊娠囊消失时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术时间等指标比较

3 讨论

CSP 的发病原因目前尚未完全阐明，诸多研究认为与剖宫产、清宫术、子宫肌瘤切除术、人工剥离胎盘术等各种侵入性子宫操作后子宫切口愈合不良和内膜修复不全等因素密切相关[8-9]。在受精卵发育迟缓或运行过快情况下，未能在宫腔种植，而在子宫切口愈合不良和内膜修复不全处进入肌层着床。对既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后出现阴道不规则出血的患者，应行阴道超声检查。若显示宫腔(宫颈管)无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部，子宫前壁肌层连续性中断；妊娠囊与膀胱壁间的肌层菲薄或消失，其周边可见高速低阻血流信号等，即可诊断为CSP。而且可进行分型，为临床制定治疗方案提供依据。由于内生性妊娠囊有前置胎盘和胎盘植入风险，外生性妊娠囊可发展为凶险性前置胎盘。加之瘢痕处血供较丰富，又缺乏收缩能力，故在剥离胎盘时容易引起子宫破裂出血，预后凶险。因此一旦确诊，以终止妊娠为宜[10-11]。

氨甲蝶呤是首选药物，宫腔镜下CSP妊娠物清除术是目前最常用的手术方式，子宫动脉栓塞术是重要的辅助治疗手段。氨甲蝶呤可杀灭滋养细胞，抑制妊娠囊生长。米非司酮可通过对下丘脑—垂体—卵巢轴的负反馈，降低性激素水平，促使卵泡萎缩。宫腔镜可明确瘢痕处妊娠组织的位置、大小、血供，以及种植部位的血管分布，从而减少了盲目清宫引起的大出血、子宫穿孔、损伤及粘连等风险。而术前通过子宫动脉注入氨甲蝶呤及栓塞，可阻断子宫动脉血流，为宫腔镜手术创造良好条件[13]。

本研究对CSP患者分别行子宫动脉栓塞和甲氨蝶呤与米非司酮辅助宫腔镜清宫术。经比较分析，结果显示，两种辅助方法使瘢痕部位妊娠囊消失的时间相同，但辅助子宫动脉栓塞术的清宫用时、血HCG降为正常时间、住院时间均短于对照组，清宫出血量小于对照组，差异均有统计学意义，与有关研究的结果一致[14]。

由于本治疗方案需由介入科医生、超声医生和宫腔镜医生共同参与，故对医院的设备条件及各个专业的配合度要求较高。此外，还应根据妊娠囊的分型、患者的年龄及其与家属的要求选择个体化治疗方案。

综上所述，与采用甲氨蝶呤、米非司酮辅助比较，子宫动脉栓塞辅助宫腔镜清宫术治疗CSP，可缩短清宫时间、减少清宫出血量，更利于促进患者术后早日康复。