解剖程序化后腹腔镜下保留肾单位手术治疗局限性肾癌近期效果研究

刘光华 崔光明

河南周口永兴医院泌尿外科 太康 461400

肾细胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)简称肾癌，是临床常见的泌尿系统疾病，而局限性RCC为癌细胞尚未侵入邻近器官及肾周围组织，亦未发生远处转移，仅局限于肾实质内的RCC[1]。目前，临床对于局限性RCC主要采用根治性肾切除术，但对于双侧RCC、孤立肾RCC、对侧肾功能衰退患者，该术式存在一定局限性[2]。近年来，后腹腔镜下根治性肾切除术(radicalnephrectomy，RN)已逐渐应用于局限性RCC患者的治疗中，但术中因阻断肾动静脉造成热缺血，可对肾脏造成一定损伤[3]。解剖程序化后腹腔镜下保留肾单位手术(nephronsparingsurgery，NSS)具有保留残肾肾功能的显著优势[5]。本研究通过对74例行后腹腔镜手术的局限性RCC患者的临床资料进行分析，以探讨解剖程序化NSS的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-02—2020-02间我院收治的74例局限性RCC患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据临床表现和超声、CT等影像学检查确诊，并符合RN及NSS术的指征[4]。(2)均顺利完成后腹腔镜手术，并经术后病理学检查结果证实。排除标准：(1)凝血功能障碍、心肝肾功能不全，以及难以耐受手术的患者。(2)临床及随访资料不全的患者。根据不同手术方案分为RN组和NSS组，各37例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全麻，健侧腰部垫高卧位，常规消毒、铺巾。取患侧第12肋下缘2cm骶棘肌外侧的1.5～2.0cm横切口，建立腰背筋膜下与腹膜后脂肪间隙。放置12mmTrocar和腹腔镜。依次于腋前线肋缘下、腋后线12肋缘下各置入一枚5mmTrocar，建立CO2腹膜后脂肪间隙，维持气压13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。NSS组：游离并切除部分腹膜后脂肪，将Gerota筋膜纵行切开，明确病灶精确位置后，将病灶组织周围脂肪组织切除，“哈巴狗钳”阻断肾动脉，沿病灶边缘1cm左右处将肾被膜剪开，切除病灶及其周围约1cm正常肾实质，可吸收线“8”字缝合创面止血。肾周放置引流管，缝合切口。RN组：在肾周脂肪囊内侧分别游离、显露肾动、静脉和输尿管。以Home-lock夹夹闭后用超声刀切断。创面止血，留置引流管，缝合各切口。术后2组均常规抗感染治疗。

1.3观察指标(1)术中出血量及术后肠胃功能恢复时间和住院时间。(2)术前及术后1个月、3个月采集晨新鲜血液样本3mL，离心取清液，利用DXC全自动生化分析仪，以谷丙转氨酶检测法测定血清肌酐(Scr)水平。(3)随访6个月的结果。

2 结果

2.1手术相关指标NSS组术中出血较RN组低，肠胃功能恢复及术后住院时间较RN组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2血清Scr水平及随访结果术后1个月、3个月时，2组患者的血清Scr水平均高于术前，其中NSS组的血清Scr水平低于RN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。术后随访6个月，2组均无瘤生存，未出现复发、转移及死亡事件。

表3 2组手术前后血清Scr水平比较

3 讨论

据统计，发源于肾上皮的肿瘤约占全身实体肿瘤的3%，其中最为常见的是RCC，占肾上皮肿瘤的80%～90%，而且发病率呈逐渐上升趋势[6]。在我国，RCC的男女发病比率为1.83∶1，而城市发病率明显高于农村地区[7]。近年来，随影像学技术不断进步与发展，尤其是CT扫描普遍应用于及健康体查和肾脏疾病的筛查，越来越多的无症状RCC患者被早期发现和诊断，且多数为局限性RCC[8]。目前RN术依然是治疗局限性RCC的主要微创术式，其中解剖程序化NSS术凭其可最大限度保护肾功能的优势已受到临床广泛关注[9]。

解剖程序化NSS术中肿瘤切缘阳性会降低手术效果。多数学者认为，病灶切缘距离与肿瘤扩散、进展及生存率无相关性，只要确保切缘阴性，病灶切缘距离1～2mm就可实现完全局限性切除[10-11]。此外，解剖程序化NSS中，腹腔镜的清晰放大图像可协助术者准确识别肿瘤组织，对于精准保留肾单位肾部分切除具有重要价值；同时术中对肾血流进行阻断，不仅可降低切面出血量，更能确保腔镜下术野清晰。在肾血管阻断下，肾体积减小，变软，有助于切面缝合。且利用“哈巴狗钳”对肾动脉进行单纯阻断，可有效减少肾静脉损伤，并进一步减少术中出血量和加快患者术后恢复[12]。

收集近年来我院收治的74例局限性RCC患者，通过对其临床资料进行回顾性分析，结果显示，行解剖程序化NSS术患者的术中出血量，以及术后肠胃功能恢复时间、住院时间和术后1个月、3个月的血清Scr水平等指标，均显著优于行RN术的患者，近期效果满意。但其远期效果有待长期随机对照研究进一步证实。