儿童急性阑尾炎阑尾分泌物病原菌特点分析

赵永静 吴昊 石红娜 石秀兰

1)郑州大学附属儿童医院 郑州市儿童感染与免疫重点实验室 郑州 450000 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014

急性阑尾炎是最常见的外科急症，是特殊的儿科疾病。7～16岁为发病高峰，6岁以下幼儿发病率较低，3岁以下儿童更少见[1]。急性阑尾炎病变累及浆肌层及黏膜，有脓性渗出物附着，早期即可发生腹膜感染及渗出，严重时可发生穿孔。患儿年龄越小，症状越不典型，若治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至死亡，应加以重视[2-3]。预防并发症的发生，缩短治疗时间，对急性阑尾炎患儿的预后有重要意义。为了解急性阑尾炎病原微生物流行病学特征，优化抗菌药物治疗方案，本研究共选取1 051例急性阑尾炎患儿，对送检的阑尾分泌物细菌培养结果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究纳入2016-01—2019-12间我院收治的急性阑尾炎患儿1 051例，男668例(63.6%)，女383例(36.4%)。急性单纯性阑尾炎367例(34.9%)，急性化脓性阑尾炎545例(51.9%)，急性坏疽性阑尾炎47例(4.5%)，阑尾周围脓肿92例(8.8%)。

1.2方法参照《全国临床检验操作规程》[4]，用规范的方法留取阑尾分泌物，进行细菌培养和分离纯化。细菌鉴定与药敏试验采用法国梅里埃Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213,大肠埃希菌ATCC25922,铜绿假单胞菌ATCC27853。采用WHONET5.6软件对抗菌药物耐药率进行统计分析。

2 结果

2.1阑尾分泌物病原菌分布1 051例患儿阑尾分泌物共培养检出病原菌865株，培养阳性率占82.3%；无致病菌生长186例，占17.7%。革兰阴性菌745株，占所分离出病原菌的86.1%；革兰阳性菌120株，占所分离出病原菌的13.9%。革兰阴性菌为优势菌株，以肠杆菌科细菌为主，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌检出率分别为63.2%、3.0%和1.7%；其次为非发酵菌属，其中铜绿假单胞菌检出率为7.4%。革兰阳性菌中肠球菌属和β溶血性链球菌为主要病原菌。肠球菌属中以鸟肠球菌、屎肠球菌和棉子糖肠球菌为主，检出率分别为2.2%、1.9%和1.0%。β溶血性链球菌为星座链球菌和咽峡炎链球菌，检出率分别为3.4%和2.1%。见表1和图1。

2.2主要病原菌抗菌药物耐药性分析革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌为主要检出病原菌，统计此4种菌对常用20种抗菌药物的耐药率。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林和复方新诺明的耐药率>80%，对头孢呋辛、头孢曲松和庆大霉素的耐药率>60%。头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、美洛培南和亚胺培南的耐药率较低。肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松和哌拉西林的耐药率>50%。奇异变形杆菌对氨苄西林、头孢唑林和头孢呋辛的耐药率>60%。铜绿假单胞菌耐药率普遍较低。革兰阳性菌中肠球菌属检出率最高，其次是星座链球菌和咽峡炎链球菌。此两种菌对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率很高，对青霉素和头孢菌素的耐药率较低。见表2、表3。

表1 865株阑尾分泌物病原菌构成

表2 主要革兰阴性病原菌对常用抗菌药物耐药率(%)

图1 儿童阑尾分泌物病原菌分布概况

表3 两种β溶血性链球菌对常用抗菌药物耐药率(%)

2.3耐药菌检出情况865株病原菌中共检出多重耐药菌341株，检出率达39.4%。包括碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)14株，碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CRPAE)3株，产超广谱β-内酰胺酶菌株(ESBLs)323株，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)1株。ESBLs菌株为主要多重耐药菌，占所有分离病原菌的37.3%。547株大肠埃希菌中检出ESBLs菌株307株，检出率为56.1%。45株肠球菌属中特殊耐药表型肠球菌共12株，耐药机制为高水平氨基糖苷类耐药(HLAR)，检出率占肠球菌的26.7%。见表4。

表4 343株阑尾分泌物多重耐药菌检出情况

3 讨论

急性阑尾炎是儿童最常见的外科急症，儿童急性阑尾炎男女比例1.7∶1，男性患儿阑尾炎发生风险高于女性。细菌感染是急性阑尾炎的发病因素之一，细菌经损伤的黏膜及血液循环到达阑尾，引起急性炎症。儿童急性阑尾炎临床分型以化脓性阑尾炎为主，其次是单纯性阑尾炎。阑尾分泌物细菌培养结果显示革兰阴性菌占所分离菌的86.1%，其中大肠埃希菌为主要优势菌，其次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。革兰阳性菌中肠球菌属、星座链球菌、咽峡炎链球菌为主要病原菌，均属于肠道菌群的一部分。星座链球菌和咽峡炎链球菌可引起脓肿，导致阑尾炎及阑尾穿孔的发生[5]。星座链球菌和咽峡炎链球菌对红霉素、克林霉素和四环素耐药率很高，对其他抗菌药物的耐药率都较低。常规经验性用药对这两种菌均有效。186例阑尾分泌物无致病菌生长，占17.7%，这部分患儿中可能存在病毒感染者。根据Richardsen[6]报道，腺病毒最常见(5.4%)，其次是轮状病毒(4.7%)，病毒亦是导致儿童阑尾炎的重要原因。

多重耐药菌检出率高达39.4%,是外科手术中造成感染的一个重要因素。急性阑尾炎患儿感染多重耐药菌会导致并发症增多，住院治疗时间延长[7]，治疗费用也会相应增加。CRE和CRPAE菌株对几乎所有β内酰胺类药物菌耐药，对于患儿临床可选用的抗菌药物有限。ESBLs菌株检出率高达37.3%，通常对青霉素类和一二代头孢菌素及头孢曲松耐药。肠球菌属中HLAR菌株检出率占26.7%，HLAR菌株提示氨基糖苷类药物与作用于细胞壁合成药物如青霉素、氨苄西林和万古霉素无联合作用。

综上所述，根据儿童急性阑尾炎病原菌流行病学特点，预防术后感染加重，选用合适的经验性抗菌药物，以覆盖可能的主要病原菌，并根据最终药敏结果及时调整用药，对控制感染蔓延、缩短治疗时间、节约治疗费用都有重要意义。