术前超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的临床价值

李会霞 王艳

郑州大学第二附属医院超声科 郑州 450014

流行病学研究结果显示，在富碘地区人群中约5%的女性及1%的男性可扪及甲状腺结节，经高分辨率超声检查19%～67%的随机人群中可探及甲状腺结节，其中5%～15%为甲状腺癌。正确鉴别甲状腺结节的良恶性，已成为外科医师和超声科医师经常遇到的一个问题[1-2]。美国甲状腺协会(ATA)2015年版《成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》推荐，对于甲状腺结节患者，超声是首选的检查方式[3]。回顾性分析2019-10—2020-10间于我院行手术并经术后病理学检查确诊的316例(372个结节)甲状腺结节患者的临床资料，以术后病理学结果为“金标准”，分析甲状腺良恶性结节的超声征象，并探讨其鉴别结节良恶性的临床价值。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究患者术前均经超声检查诊断为甲状腺结节，并符合相关手术指征[4]。均经术中冰冻切片检查和术后病理检查确诊。排除临床资料、影像学资料，以及病理学资料不全的患者。男133例，女183例；年龄(39.48±10.47)岁。患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 超声扫描方法[5-6]采用日立HV-Preius彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4～9 MHz，配有弹性成像系统。患者平卧，头向后仰，充分显露颈部。嘱患者平静呼吸、全身放松。依次对甲状腺两侧腺叶(包括峡部及锥状叶)行纵横多切面扫描。将发现结节的部位、形态、大小、数目、边缘、有无包膜、内部回声、纵横比、血流情况、是否存在钙化和钙化的性状，以及TI-RADS分级，予以详细记录并将图像储存。切换弹性成像模式，在结节2～3 倍范围的感兴趣区表面，手持探头作微小振动，当屏幕上显示的压力指标数字2～3且图像稳定后将图像储存，并评价弹性评分。

1.2.2 TI-RADS分级[7](1)1～3级为良性征象：①未发现结节，实质正常为1级。②结节呈囊性或实性为主、边界清晰、形态规则，或有粗大钙化为2级。以实性为主、边界清晰的等回声结节为3级。4～5级共有5种恶性征象：①实性。②低回声或极低回声。③微钙化。④边缘模糊或微分叶。⑤纵横比>1。具有1种征象为4a级， 2种征象为4 b级，3～4种征象为4c级，具有全部征象为5级。

1.2.3 弹性成像评分[8]根据超声弹性图像中结节区的颜色评分。(1)0～2分为良性：囊性为主，呈蓝、绿、红三色相间为 0分。结节及周围组织均呈绿色为1分。结节区以绿色为主，内部及其周围呈蓝色为2分。(2)≥3分为恶性：结节区为杂乱的蓝绿色相间为3分。结节区90%以上呈蓝色为4分。

1.3观察指标及结果评定由两位经验丰富的资深超声医师采用双盲法依据超声检查获取的征象判读。术后由两位资深病理科医师判读病理结果，并以其为“金标准”，评价术前超声检查对甲状腺结节良恶性鉴别诊断的敏感度、特异性、准确率，以及阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

本研究372个结节的病理结果：恶性结节155个，其中乳头状癌127个(81.94%)、滤泡状腺癌19个(12.26%)、髓样癌9个(5.81%)。良性结节217个，其中滤泡状甲状腺腺瘤102个(47.00%)、乳头状腺瘤42个(19.35%)、结节性甲状腺肿48个(22.12%)、桥本甲状腺炎25个(11.52%)。以病理结果为 “金标准”，超声检查结果为：恶性结节148个，良性结节213个，11个与病理结果不符合。超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度为90.96%(141/155)，特异性为98.16%(213/217)，准确率为97.04%(361/372)。阳性预测值为97.37%(148/152)，阴性预测值为96.82%(213/220)。见表1。

表1 超声检查与病理学结果比较(n)

3 讨论

由于在甲状腺疾病的筛查和健康体检中应用高分辨率超声对甲状腺进行扫查，无症状甲状腺结节的发病率随之升高。其中甲状腺癌的发病率亦呈明显上升趋势，已成为目前最常见的一种内分泌恶性肿瘤[9]。鉴别甲状腺结节的良恶性，为选择治疗方案提供依据，已成为普外科医生和患者共同关注的焦点。虽然细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)作为甲状腺结节的微创诊断技术，可明确甲状腺结节的性质，为制订个体化精准治疗方案提供依据，但基于病例筛查、穿刺取材、结果判读三大环节，需有关学科团队，尤其是超声科和病理科的合作，并应严格掌握FNAB的指征[10]。我国2018年版FNAB指南中亦推荐对于超声检查有恶性征象者，以及合并高危因素者，方考虑甲状腺结节的FNAB[4]。因此，对于甲状腺结节患者应首选超声筛查[3]，不仅可为FNAB提供循证医学证据，而且在超声引导下实施FNAB，还有助于提升取材质量。此外，对于复发风险高的甲状腺术后患者，通过术后规范化超声复查随访，可以动态观察病情变化，及时调整治疗方案[11]。

超声检查除具有无创、经济，以及可重复性高等优势外，可通过对甲状腺结节的大小、形态、边界、纵横比、结节内有否微钙化和血流指数等情况进行描述，进而综合行TI-RADS分级[12]；同时应用超声弹性技术，通过检测外部压力所致甲状腺结节变形和扭曲的程度，依据不同组织弹性系数所显示结节区域颜色的不同，对甲状腺结节的硬度进行弹性评分[7]，在结节良恶性的鉴别诊断中发挥重要作用。对于超声检查有恶性征象的患者，行FNAB或术中冰冻切片检查确定甲状腺结节的良恶性，并据此选择治疗方法，可有效避免漏诊或误诊、误治。

我们回顾性分析了近年于我院行手术并经术后病理学检查确诊的316例(372个结节)甲状腺结节患者的临床资料。以术后病理学结果为“金标准”，分析了甲状腺良恶性结节的超声征象，并对其鉴别结节良恶性的临床价值进行了探讨。结果显示，恶性结节的超声征象特征主要有实性、低回声或极低回声、微钙化、边缘模糊或微分叶，以及纵横比>1；恶性结节的弹性成像评分≥3分。超声鉴别甲状腺结节良恶性的灵敏度为90.96%，特异性为98.16%，准确率为97.04%。阳性预测值为97.37%，阴性预测值为96.82%。充分表明了术前超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的临床价值，有助于临床的早期诊断和制订科学的治疗方案。