术前内镜在腹腔镜结直肠微小肿瘤定位的临床价值研究

郭伟 陈小爽 陈科恒

河南大学第一附属医院普通外科 开封 475001

近年来，随着高清腹腔镜及吻合器械的发展,腹腔镜结直肠肿瘤手术已广泛开展。结直肠的生理弯曲使消化道造影或CT定位并不精确，加上腹腔镜器械的触觉劣势,结直肠微小肿瘤术中往往难以探及。因此，准确的术前内镜或术中内镜定位可以减少手术时间和术后并发症，使患者获益。本研究通过对63例行手术治疗的结直肠微小肿瘤患者的临床资料进行分析，以探讨术前内镜在腹腔镜结直肠微小肿瘤定位的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2018-06—2020-06间我科行手术的63例结直肠微小肿瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)均经内镜病理学检查确诊，瘤体直径<3 cm，并符合腹腔镜手术指征。(2)手术记录及病程记录完整。排除标准：(1)术中腹腔镜下可明确肿瘤部位。(2)直肠指诊可触及肿瘤。按不同内镜肿瘤定位时机分为术前内镜组(38例)和术中内镜组(25例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2方法术前内镜定位组: (1)术前2～4h内镜下于瘤体根部黏膜下注射美兰原液约4mL。(2)在瘤体根部约1cm处口侧及肛侧各夹闭1～2枚钛夹。(3)避免钛夹夹闭于瘤体，以免造成出血或钛夹脱落致定位失败。术中内镜定位：腹壁建孔置入腹腔镜器械，探查目标肠管。调低腹腔镜显示器亮度(以10%亮度为宜)，降低腹腔内压。进入肠镜，寻及瘤体，瘤区肠管外壁腹腔镜下置钛夹以指示。如弯曲肠管致内镜困难通过，行腹腔镜器械协助指引内镜通过。

1.3观察指标及判断标准(1)手术时间和术后通气时间、住院时间。(2)定位成功率。(3)腹胀判断标准：患者诉腹部局部或全腹饱胀不适感。再符合以下任何一项即可进行诊断：①听诊可闻及肠鸣音弱或肠鸣音亢进。②X线可见肠腔大量积气。③可见肠型。(4)吻合口漏诊断标准：①发热、腹痛伴腹膜炎征象。②吻合口附近引流管引流液突然增大，浑浊、含有肠内容，或切口溢出肠内容。③肠道造影或腹部CT显示吻合口漏形成，直肠指诊可触及吻合口缺损[1]。

1.4统计学方法应用SPSS22.0统计学软件包进行数据处理。两指标间相关分析：采用四格χ2检验；独立资料间相关分析:采用两组独立样本的t检验。结果判读以a=0.05(双侧)检验水准。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间、术后通气时间和住院时间术前内镜组的手术时间、术后通气时间短于术中内镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、术后通气时间和住院时间比较

2.2定位成功率、腹胀率和吻合口漏率2组定位准确率和吻合口漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)；术前内镜组术后腹胀发生率低于术中内镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组定位成功率、腹胀率和吻合口漏率比较[n(%)]

3 讨论

对于瘤体较小或局限于肠壁内浆膜面完好的结直肠微小肿瘤，由于腹腔镜器械的触觉劣势，腹腔镜下无法精准判断肿瘤的位置。张扬等[2]统计了71例结肠癌术前内镜定位的结果显示，与术中内镜的相符率仅76.06%。定位误差主要因素为：(1)乙状结肠及横结肠系膜较长、活动度较大，易致肠管粘连发生移位。(2)横结肠下垂或乙状结肠迂曲。(3)肠腔内黏膜皱襞可在肠镜检查时肠壁叠于镜身而使肠管缩短。镜检时充气使肠管伸长。低位直肠肿瘤可通过直肠指诊定位，对于中高位直肠及结肠微小肿瘤，准确的定位能使手术顺利进行，节省手术时间、减少麻醉风险和避免中转开腹。

目前常用方式为术前钛夹定位、染色剂黏膜下注射和术中定位[3]。钛夹定位在开腹手术中应用广泛，其操作简单，既可在X线平片中显影以提示肿瘤大体位置，又能在术中用手触觉感知精准定位。杨俊奇[4]等研究显示，钛夹定位无法满足腹腔镜下肉眼观察定位的需求，而且如果肠管水肿或肿瘤质脆也会导致钛夹脱落导致术中无法定位。染色剂定位是腹腔镜术野病灶定位的首选，目前较常用的染色剂有美兰、纳米碳和印度墨。美兰弥散速度快，黏膜下注射30min即可见肠管浆膜外染色，2～4h到达高峰，随后逐渐弥散，24h后染色几乎完全消失。因此4h后腹腔探查会发现界限不清染色区域，24h后探查腹腔往往找不到染色区域。近年来用于淋巴结示踪的纳米碳开始应用于内镜下病灶定位，具有组织安全、染色清晰的特点，并且可以示踪淋巴结，缺点是价格昂贵。印度墨染色持久且无弥散，何海燕等[5]应用改良方式肠镜下两步法注射生理盐水、印度墨于黏膜下，定位确切。既避免了由于注射方式和剂量浓度导致的局部组织炎症反应，又可达到安全又染色清晰的效果，值得借鉴。

术中内镜是腹腔镜术野定位的“金标准”，周平红[6]等研究表明，术中结肠镜检查可以发现多灶性病变，还有助于判断能否在浆膜面发现并切除肿瘤，同时排除腔外来源的压迫等可能。但由于结直肠存在生理弯曲,加上术中无菌的要求及体位的限制，内镜医师难以像平常肠镜检查随意改变体位，增加了手术时间。特别对于定位难度大的患者，还增加麻醉风险。黄海斌[7]等研究显示，术中肠镜需对肠管充气，其不足之处为：(1)造成肠腔扩张，影响腹腔镜手术空间及视野，增加手术难度。(2)肠腔内压力升高,增加术后腹胀及吻合口漏的概率。(3)需降低腹腔内压、调低腹腔镜显示器亮度或肠道准备差等，均可致腹腔镜器械操作困难，增加定位失败概率，本研究2例内镜定位失败者分别为这两种情况所致。与之比较，术前内镜定位内的优势为：定位时间充足,避免了单一美兰或钛夹的准确率不高的缺点，而且可以减少术中麻醉时间及手术时间，节约住院费用,并且减少术后腹胀及吻合口漏的发生概率。对于不能耐受长时间麻醉者可明显获益。但若定位4h后施术，美兰到处弥散，钛夹可能脱落而使定位失败(本研究发生1例)。

本研究结果显示，术前和术中内镜定位的准确率及术后住院时间差异无统计学意义，但术前内镜组术后腹胀发生率和通气时间明显低于术中内镜组，差异有统计学意义。内镜定位组的吻合口漏发生率高于术前定位组,但2组差异无统计学意义,可能是样本量过少所致。因为术中内镜肠腔充气致肠腔内压力升高,理论上会增加吻合口漏的发生率，其结论有待进一步证实。

综上所述，术前2～4h内定位可以达到术中内镜的同样定位效果,但可缩短手术时间，而且有充足的时间将肠道内气体排出,减少术后腹胀及吻合口漏的发生率。由于结直肠的生理弯曲，加上术中无菌的要求及体位的限制，在腹腔镜结直肠微小肿瘤定位中，术中内镜并不是最佳选择，选择术前美兰和(或)钛夹内镜定位更能使患者获益。