磁共振测量骨盆及胎头截面指数预测相对头盆不称的临床研究

莫 芸，方向明，王凌燕

(湖州市妇幼保健院，浙江 湖州 313000)

近年来随着剖宫产技术的日益完善，剖宫产率逐渐升高[1]，我国剖宫产率约为37.4%，世界卫生组织提倡将剖宫产率控制于15%以下[2]。过度使用剖宫产术不仅会增加母儿近远期各类并发症的发生率，而且会加重我国医疗负担压力。各级妇幼医疗机构从各方面降低剖宫产率，提高自然分娩率，降低剖宫产率[3]。临床上对孕产妇有明确剖宫产术指征的分娩方式的选择比较明确，但对手术指征不明确、孕晚期产前尚未入盆的产妇，如何通过评估头盆关系，从而选择最佳分娩方式，对降低剖宫产率，减少母婴并发症具有重要的意义[4-5]。本研究在孕晚期应用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)测量骨盆及胎头截面指数，探讨MRI预测相对头盆不称的客观参数，为分娩方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2019年1月至2020年4月在湖州市妇幼保健院产科就诊并住院分娩的106名孕产妇为研究对象。纳入标准：①单胎头位；②妊娠≥39周仍未入盆；③跨耻征(-)；④无妊娠合并症及并发症。排除标准：①存在绝对手术指征者；②非头先露者；③不配合研究者。追踪收集所有研究对象的产程及分娩结局，删除由于与骨盆因素无关的原因(如胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水过少、引产失败等)而行剖宫产术的11例孕产妇，并根据分娩结局将其余95名孕产妇分为阴道分娩组(包括产钳助娩)(63例)和剖宫产分娩组(32例)。孕产妇年龄20～37岁，孕周39～41+1周，阴道分娩组平均年龄为(24.50±0.50)岁，平均孕周(40.10±0.61)周，剖宫产组平均年龄(23.90±0.50)岁，平均孕周(39.71±0.95)周，两组孕产妇的年龄、孕周均无统计学差异(t=0.57，P=0.39；t=0.32，P=0.86)。本研究经浙江省湖州市妇幼保健院伦理委员会的批准通过，所有孕妇均知情同意，并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1 MRI头盆评估方法

采用西门子公司1.5T磁共振仪(Siemens，Avanto)，对上述入组孕产妇均行MRI头盆评估。所有研究对象进行检查前排空膀胱，告知其MRI检查安全要求和注意事项，并签署知情同意书。孕妇进行检查时以仰卧位头先进模式，双腿抬高平躺，且禁止移动身体。扫描参数：①孕妇骨盆：矢状位T2WI_SSTSE序列(TR/TE=1 500/88ms，FOV=380×380，Nex=1，矩阵=320×320，层厚：4mm)，斜冠状位(TR/TE=1 500/88ms，FOV=380×380，Nex=1，矩阵=320×320，层厚：4mm)；②胎儿头颅：横断位T2WI_SSTSE序列(TR/TE=1 400/92ms，FOV=170×350，矩阵=384×308，层厚：3mm，回波链长度=256，翻转角=180°)。所有序列均扫描3层，所有操作、诊断和测量均由本院影像专业的主任医师完成。按操作规范选择符合诊断要求的层面，使用西门子磁共振后台专业测量工具Freehand ROI进行手工勾画感兴趣区，并确定出测量平面轮廓，自动得出感兴趣区面积数据；通过专业测量工具Distance直接测得骨盆各内测量径线数据。

1.2.2 MRI测量数据

骨盆测量内容：①骨盆入口平面面积：入口平面前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘；②中骨盆平面面积：中骨盆前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端；③骨盆后三角外接圆面积：后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为左右骶结节韧带。

胎头测量内容：①双顶径截面面积：取胎头最大轴平面 ,近端颅骨回声外缘至远端颅骨 回声内缘与脑中线相垂直的胎头最大径即为双顶径，以此平面计算该截面面积；②枕下前囟径截面面积：以胎头枕下前囟径为长轴，双顶径为短轴，做一椭圆来计算。

分析比较两组孕产妇双顶径截面面积/骨盆入口平面面积比值、枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值、双肩径截面面积/骨盆出口前后三角平面面积之和比值、双顶径截面面积/骨盆出口前后三角平面面积之和比值的差异，并依据孕妇骨盆及胎头截面指数及分界标准，探讨MRI测量不同截面指数对相对头盆不称的预测价值。

1.3观察指标及标准

孕妇骨盆及胎头截面指数及分界标准：①双顶径截面面积/骨盆入口平面面积比值≥1.05时，疑似头盆不称；②枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值≥1.25时，疑似头盆不称；③双顶径截面面积/骨盆出口前后三角平面面积之和比值≥1.25时，疑似头盆不称；④双肩径截面面积/骨盆出口前后三角平面面积之和比值≥1.05时，疑似头盆不称。

1.4统计学方法

2结果

2.1研究对象的一般情况

本研究共收集孕产妇106例，删除由于与骨盆因素无关原的因(如胎儿窘迫，胎盘早剥，羊水过少，引产失败等)而行剖宫产术的孕产妇11例，严格按照纳入排除标准筛查后共纳入孕产妇95例，其中阴道分娩组63例，包括产钳助娩6例，3例产钳助产指征为胎儿窘迫。剖宫产分娩32例。

2.2两组孕产妇MRI测量骨盆及胎头截面指数的比较

剖宫产组孕产妇的双顶径截面面积/骨盆入口平面面积比值和枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值均明显大于阴道分娩组(t=11.72，P<0.01；t=21.10，P<0.01)；剖宫产组孕产妇双顶径截面面积/骨盆出口前后三角平面面积之和的比值和双肩径截面面积/骨盆出口前后三角平面面积之和的比值均明显大于阴道分娩组，差异有统计学意义(t=15.79，P<0.01；t=14.67，P<0.01)；具体结果见表1。

2.3 MRI测量不同截面指数对相对头盆不称的预测价值

依据MRI测量孕产妇骨盆及胎头截面指数及分界标准，截面指数双肩径截面面积/骨盆出口前后三角平面面积之和的比值对相对头盆不称预测的灵敏度最高(31.25%)，枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值对相对头盆不称的特异度(100%)和阳性预测符合率(100%)最高；而双顶径截面面积/骨盆入口平面面积比值和枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值对相对头盆不称预测的准确性较高(71.58%)；具体结果见表2。

表1 两组孕产妇骨盆及胎头截面指数的均值比较

表2 MRI测量不同截面指数对相对头盆不称的预测价值[n(%)]

3讨论

3.1 MRI在评估相对头盆不称中的意义

磁共振测量骨盆及胎头截面指数预测相对头盆不称是一种多维度、客观并且无创的方法，临床应用前景非常广阔。临床工作中导致头位难产的重要原因是头盆不称[6]，既往研究结果显示，约8%孕产妇死因可归于头盆不称[7]。头盆评估需要对胎儿与骨盆大小精测测量，并对两者匹配程度进行评估。目前临床上对头盆不称的判断手段主要依据阴道检查、B超等，缺乏有效的客观参数[8]。但由于个人经验、不同检查者间误差、对骨盆解剖标志辨别能力方面的主观差异、异常胎方位、胎头受压塑形、产瘤等因素误导等，导致这种评估方法具有较大的主观性，可能导致母儿风险增加[9]。现阶段临床上可用于评估头盆关系及测量骨盆的方法主要有超声、X线、CT及MRI。但超声骨盆测量成像干扰因素较多，对于骨盆据点的显影不佳。X线及CT检查存在较大 X 线辐射、只能二维显示等缺点，临床很少使用。且以上几种方法多仅对单一平面进行评估，不够全面。而MRI具有准确性高、无放射性等特点，还能够清晰地对软组织显像，可通过对盆腔脏器、盆底结构、骨盆三维模型等进行构建，实现了骨盆精确的三维测量，同时可指导分娩体位的改变以利于阴道分娩[10]。同时磁共振检查是一个相对客观、无创伤性、简单易被孕妇接受的检查方法，此外MRI相对准确诊断胎儿中枢神经系统及颈部结构异常情况，所以MRI应用于孕晚期相对头盆不称评估在临床上可行性较高。

3.2骨盆及胎头截面指数在预测相对头盆不称中的价值

正常分娩过程中，胎头以双顶径进入骨盆入口平面，胎头以枕额径衔接于中骨盆水平，枕下前囟径通过产道。当出口平面偏小时，胎头主要是利用后三角通过产道[11]。当胎儿预估体重偏大或胎儿相对偏大时，阴道分娩可能出现肩难产、软产道裂伤甚至死产等风险。故根据分娩机制，本研究中应用MRI检查能相对精确测量骨盆与胎儿大小，并比较胎头双顶径截面面积与骨盆入口平面面积、胎头枕下前囟径截面面积与中骨盆平面面积、双顶径截面面积及双肩径截面面积与骨盆出口前后三角平面面积之和的大小，为临床产前对相对头盆不称的评估和预测提供相对量化的评价标准，并有效提高引导分娩率，并减少试产过程中的风险，加强临床对试产判断的准确性，降低剖宫产率及阴道试产可能发生的并发症。本研究中枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值≥1.25的5例孕妇阴道试产后全部行剖宫产术终止妊娠，指征为巨大儿(1例)、头盆不称(3例)、持续性枕后位(1例)；双顶径截面面积/骨盆入口平面面积比值≥1.05的13例孕妇阴道试产后，有9例行剖宫产术终止妊娠，指征为胎头下降停滞(3例)、巨大儿(1例)、头盆不称(2例)、持续性枕横位或枕后位(2例)、活跃期停滞(1例)；故当枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值≥1.25时，双顶径截面面积/骨盆入口平面面积比值≥1.05时，为降低阴道试产中中转剖宫产率，减少分娩时的并发症，可适当放宽剖宫产指征。枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积比值<1.25的90例孕妇中70%顺利阴道分娩，双顶径截面面积/骨盆入口平面面积比值<1.05的82例孕妇中71.95%顺利阴道分娩。因此，可以用1.25作为枕下前囟径截面面积/中骨盆平面面积截面指数、1.05作为双顶径截面面积/骨盆入口平面面积截面指数评估预测有无头盆不称临界值，为临床医师提供参考，以选择正确的分娩方式，提高阴道试产成功率。本研究中两组中4种截面指数均有显著性差异，从而可以再次佐证MRI测量的截面指数较大时发生头盆不称概率增加。

综上所述，MRI是一个相对客观、无创伤性、简单易被孕妇接受的检查方法，可以相对准确诊断胎儿中枢神经系统及颈部结构异常情况，应用于孕晚期相对头盆不称评估在临床上可行性较高。应用MRI测量骨盆及胎头截面指数可以帮助临床产科医生产前对相对头盆不称的有效评估，为分娩方式的选择提供参考，降低产程中剖宫产率，减少母儿并发症。