甲亢性眼病导致复视的光学矫正

文 冯会超

甲状腺相关性眼病是一种非传染性的炎性疾病，常与甲状腺功能亢进有关，流行病学上研究表明它主要影响女性，患病率男女比例大约为1:6，60岁以上的男性患者患病风险可能会更高，患病风险的增加除了受年龄和性别影响外，还与其他疾病或病因有关，如：高血压、糖尿病和吸烟等不良习惯均会增加甲状腺相关性眼病的发病率，临床上关于甲状腺相关性眼病最常见的问题就是复视，本文希望通过典型病例分析，为行业同仁提供相关方面的诊疗参考。

1 病例一

1.1 病例详情

患者，张某，52岁，男性，退休干部，于5年前被确诊为甲状腺相关性眼病，之前一直应用漫反射透镜来缓解复视情况，此次想解决双眼视的问题来到笔者门诊就诊。

既往病史：患者患有高血压和糖尿病，正在服用降血压和降血糖的药物进行控制，甲状腺功能目前平稳，未用药控制，无眼部手术史。

个人生活习惯：曾持续30年嗜烟史，每日约30～40支，4年前戒烟。

1.2 眼部情况检查

双眼裸眼视力：

OD：0.3

OS：0.3

针孔片不能提高视力。

眼前节检查：双眼上睑迟落，眼球无明显突出，结膜无明显充血，角膜透明，可见明显点片状上皮缺损，角膜荧光素染色（+），前房深浅正常，房闪（-），虹膜纹理清，未见明显新生血管，色泽大致正常，瞳孔圆，3mm对光反应灵敏，晶状体密度增高。

小瞳下眼底检查：视盘边界清，色泽大致正常，视网膜血管走行及比例大致正常，未见明显出血、渗出及血管瘤样改变，黄斑区中心凹反光未见。

B超显示：左眼上直肌梭型肥厚。

眼压、免散瞳眼底照相、OCT等未见明显异常。

CT提示：左眼上直肌肥厚增粗。

视功能检查：

裸眼视力：

OD：0.3

OS：0.3

矫正视力：

OD：+1.25DS/-0.25DC×70=0.6

OS：+1.25DS/-0.25DC×110=0.6

试戴结果与目前配戴眼镜没有明显区别，因为患者想解决复视问题，所以重新检查眼位，注意到有向右倾斜的代偿头位，使用马氏杆测量左侧偏斜25△，于是给予25△的基底向下的棱镜，注视5m远物体时复视像消失，于是给予全矫再加棱镜后试戴，患者双眼矫正视力均可达到最佳矫正视力，因为患者右眼为主视眼，所以将棱镜贴片加到了患者左眼镜片上，最终并予以上皮生长因子滴眼液点眼，抗生素眼膏涂眼修复受损角膜上皮，夜间配戴湿房镜。

1.3 复诊情况

半个月后患者复诊，患者眼部情况：角膜上皮稍粗糙，荧光素染色无明显着染，眼球突出度、眼底散瞳检查、视网膜神经纤维层厚度、视野、眼压等均未见明显变化。

患者主诉戴镜后复视情况较前减轻，但是仍有复视情况，于是进一步戴镜测量眼位情况，发现有2△没有完全矫正。

矫正视力：

OD：+2.00DS/-0.25DC×70=0.6

OS：+1.25DS/-0.25DC×110=0.6

考虑是因为散瞳检查的原因使右眼有一部分隐藏的远视暴露出来。通过重新验光，在完全矫正的基础上又给予基底向上2△加到右眼镜片上，得到双眼视力均为0.6。

患者此次提出有看近需求，所以又检查了近附加：+2.50D，最终得出验光结果：

OD：+2.00D=0.5+，2△基底向上

OS：+1.25=0.5+，25△基底向下

基于此，原本建议患者配两副眼镜，各用来看远和看近，但是患者为了美观以及方便要求一副眼镜，充分沟通后，选用渐进多焦点眼镜进行试验性配戴，为了平滑粘贴棱镜贴片，所以选择了外表面设计的渐进多焦点眼镜，虽然视野会有影响，但是外表面设计的镜片对眼球运动要求相对小一点，最后患者配戴眼镜后：

OD：+2.00D=0.5-，2△基底向上

OS：+1.25=0.5-，25△基底向下

患者戴镜后，视远没有复视，视近复视减轻，自觉满意。

1.4 原因分析

分析患者仍然有复视，原因可能与视近时的辐辏运动有关，双眼辐辏后视轴不能在最佳有效棱镜位置，所以仍会有复视像出现，此后患者失访。

1.5 后续反馈

患者一年多后复诊，在此期间患者行斜视矫正术（具体手术方式不详）。

眼部情况检查：

OD：+2.00D=0.6

OS：+1.25D=0.6

斜视度减少到20△基底向下，但是同时发现了10△的基底向内的外斜视，患者眼部情况稳定，视力无明显降低，虽然检查有10△的基底向内的外斜视，但是患者并没有水平复视的主诉，使用手持四孔灯检查40cm～2m有双眼视并可以融合，无抑制或复视现象，而在2m以上的地方发现左眼抑制。根据患者用眼习惯，患者诉验配渐进多焦点眼镜后视近不能持久，考虑还是因为复视像的存在导致视疲劳的情况，所以本次给予了：OD：+2.00D，OS：+1.25D，基底向下的20△的贴片单光眼镜，患者复视消失，最终选择配镜。

2 病例二

2.1 病例详情

刘某，女，45岁，家庭主妇，半年前被确诊为甲状腺相关性眼病，自觉近2个月视物重影来就诊。

既往病史：曾应用药物治疗（具体不详），目前全身情况稳定，否认吸烟饮酒史及其他全身病史。

2.2 眼部情况检查

裸眼视力：

OD：0.5

OS：0.4

双眼眼球突出约15mm，上眼睑迟落明显，双眼各方向运动均不同程度受限，第一眼位为正位，验光矫正视力：

OD：-1.50DS/-0.25DC×80=1.0

OS：-1.75DS/-0.25DC×90=1.0

全矫后检查复视情况，行马氏杆检查。

患者主诉光带在右，光点在左。遂在左眼加BO棱镜，逐渐增加度数至光点与光带重合，检查棱镜度数为25△。因患者病情尚未稳定，不能进行手术治疗，于是予以全矫，为了方便日后病情变化时更换镜片方便，左眼予以BO25△的棱镜贴片，患者配戴后自觉症状减轻明显且视力无明显下降，予以矫正配镜：

OD：-1.50DS/-0.25DC×80=1.0

OS：-1.75DS/-0.25DC×90=1.0

2.3 复诊情况

2年后，患者来复诊，行手术治疗（具体手术方式不详）后半年。

眼部情况检查：

裸眼视力：

OD：0.3

OS：0.25

双眼眼球突出约12mm，双眼各方向运动受限不明显，复视基本消失，第一眼位为正位，验光检查结果：

OD：-1.75DS/-1.25DC×80=1.0

OS：-2.50DS/-1.00DC×90=1.0

全矫试戴后无任何不适，因患者眼位正常，无复视症状，所以本次配镜不予以添加棱镜，只矫正屈光不正，最终重新配镜。

3 病例讨论

光学矫正甲状腺相关性眼病引起的复视对于小度数的复视来说在临床上是一个不错的选择，避免了手术的并发症，同时可以保留双眼单视功能，大大提升了患者生活质量，该病例后期病情发展不得不行手术治疗，病例一中虽然手术后垂直复视量减少，但仍然有复视问题不能解决，此时应用光学矫正再次进行，达到了患者满意的效果，光学矫正在甲状腺相关性眼病引起的复视中可以根据患者对视觉质量的需求应用在各个阶段，均可以有很好的疗效和较高的患者满意度。

4 总结

在该病例报告中，患者为局限性的甲状腺相关性眼病，病因很可能是高血压、糖尿病和吸烟等多种因素综合作用的结果。针对该病引起的复视，目前的治疗方式包括棱镜矫正、眼外肌手术和放射治疗，低度数的斜视通过棱镜矫正效果明显，因为棱镜矫正能力有限，超过棱镜矫正最大度数的斜视需行眼外肌手术治疗，必要时可用棱镜作为术后欠矫或过矫的补充治疗，应用棱镜矫正术后残余斜视是目前比较普遍的应用方式，患者在眼外肌手术前后均应用棱镜矫正复视情况，尽管已经告诉患者戴镜后视敏度以及对比敏感度会随着棱镜的增加而降低，但是患者仍然表示愿意通过应用棱镜来获得双眼视觉，同时这种光学治疗方法也解决了患者生活中单眼视带来的很多问题，并且提升了生活质量，所以，可以认为光学矫正可以安全地应用在甲状腺相关性眼病病程的任何阶段。