超声多参数评分诊断慢性肾病

刘帮燕，赵丽霞，郑曙光，牟 爽，赵 诚

(青岛大学附属医院腹部超声科， 山东 青岛 266003)

慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)指由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍并导致肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降[GFR<60 ml/(min·1.73 m2)]超过3个月[1]。CKD发病率逐年上升，近年在我国成年人中已超过11%[2]。研究[3]表明早期诊断及防治CKD可延缓肾损害进展，对CKD准确分期是其中关键。本研究以超声多参数评分量化分析肾脏超声特征，并探讨其鉴别诊断CKD的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年9月—2019年2月青岛大学附属医院肾病患者470例，男294例，女176例，年龄18～90岁，平均(53.0±28.1)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床、实验室检查及肾脏二维灰阶超声资料完备；③肾病科根据临床表现、实验室检查、影像学检查及肾脏穿刺活检病理检测等指标明确诊断为CKD；④近3个月内至少检测2次血肌酐。排除标准：①罹患肾肿瘤、多囊肾、孤立肾、肾盂囊肿、肾结石、肾积水等；②移植肾或双肾不对称(左肾和右肾长度之差≥2.0 cm)；③其他系统脏器严重病变或合并严重感染；④接受透析治疗；⑤存在肝或脾病变(如脂肪肝、肝硬化等)影响相应脏器实质回声。

肾功能分期：根据患者性别、年龄和血肌酐检测值(3个月内2次检查结果的平均值)，采用慢性肾病流行病学协作(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI)公式计算GFR(e-GFR)[4]，并根据结果将CKD分为5期：①CKD 1期：≥90 ml/(min·1.73 m2)；②CKD 2期：60～89 ml/(min·1.73 m2)；③CKD 3期：30～59 ml/(min·1.73 m2)；④CKD 4期：15～29 ml/(min·1.73 m2)；⑤CKD 5期：<15 ml/(min·1.73 m2)。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，C5-1凸阵探头，频率1～5 MHz，行经腹超声扫查。由同一操作者采用同一仪器进行测量。嘱患者侧卧，于肾脏最大长轴切面测量下列参数(图1)：①肾脏长度，肾脏上、下两极点间距离；②肾实质厚度，肾窦回声外缘与肾包膜间的距离，分别测于肾脏上、中、下极进行测量，取其平均值；③肾长轴面积，采用超声仪器自带软件勾勒肾脏最大长轴切面面积后自动计算得出；④参照文献[4]标准，将双肾实质回声强度与肝脏或脾脏实质回声强度对比分为5级，正常(0级)，肾实质回声强度略低于肝脏或脾脏实质回声，皮髓质分界清晰；Ⅰ级，肾实质回声强度等于肝脏或脾脏实质回声，皮髓质分界清晰；Ⅱ级，肾实质回声强度略高于肝脏或脾脏实质回声，皮髓质分界尚清；Ⅲ级，肾实质回声强度高于肝脏或脾脏实质回声，皮髓质分界欠清；Ⅳ级，肾实质回声强度显著高于肝脏或脾脏实质回声，皮髓质分界不清。均以上参数由3名具有5年以上工作经验的医师进行评估，意见分歧时景共同商讨达成共识。

图1 超声测量肾脏切面示意图 a:肾长度；b～d:分别于肾上部、中部、下部测量肾实质厚度；e:肾实质回声强度稍高于肝实质回声

CKD超声多参数评分标准见表1，以双侧肾脏各参数平均得分之和为最终评分。

表1 肾脏超声特征评分标准

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用Pearson检验分析超声参数与e-GFR的相关性，并绘制散点图；对身高、体质量及体质量指数(body mass index, BMI)进行校正后行偏相关分析。多组间比较采用KruskalWallis检验，组间两两比较采用Mann-WhitneyU检验；采用K-DOQI指南制定的CKD诊断界值[e-GFR<60 ml/(min·1.73 m2)][5]为标准，应用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析各超声参数，通过ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值评估其诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

470例中，CKD 1期105例、2期74例、3期91例、4期85例、5期115例；随分期增高，e-GFR、肾脏长度、实质厚度及肾长轴面积均呈降低趋势(P均<0.05)，超声多参数评分、肾实质回声强度则均呈上升趋势(P均<0.05)，见表2。e-GFR与肾脏长度、长轴面积及实质厚度均呈正相关(P均<0.01)，与肾实质回声强度及超声多参数评分均呈负相关(P均<0.01)，见表3、图2。对身高、体质量、BMI等因素加以校正后，各超声参数与e-GFR之间仍存在相关性，且相关系数稍有提高，见表3。

ROC曲线分析显示，以e-GFR<60 ml/(min·1.73 m2)作为慢性肾功能不全的截断值时，肾脏长度、实质厚度、实质回声强度和肾长轴面积诊断CKD均有一定准确性，AUC分别为0.75、0.78、0.79和0.72(P均<0.01)，见表4及图3。截断值取9.50时，CKD超声多参数评分鉴别诊断CKD具有较高准确性(AUC=0.84，P<0.01)，见表4。

表2 患者一般资料、实验室检查及超声参数

表3 e-GFR与超声参数相关性分析结果

表4 超声参数鉴别诊断CKD的诊断效能

图2 肾脏超声参数与e-GFR相关性散点图 A.肾脏长度； B.肾长轴面积； C.肾实质厚度； D.肾实质回声强度； E.CKD超声多参数评分 图3 各超声参数ROC曲线图

3 讨论

目前对于CKD主要采用血清肌酐测量法和同位素肾扫描法评估其分期，以超声或放射学评估肾脏功能、进而鉴别诊断CKD的报道尚少。本研究提出一种新型的超声评分方法，采用超声测量肾脏长度、实质厚度、长轴面积、实质回声强度，并对以上参数进行评分，进而计算超声多参数评分，尝试以超声特征鉴别诊断CKD。

既往研究[6-9]证实，CKD病程进展主要表现为血管萎缩塌陷、肾小球硬化和间质纤维化等病理改变，其超声表现为肾脏长度缩短、实质厚度变薄、肾实质回声增高及肾长轴切面面积缩小名，而肾脏超声参数如肾脏长度[10]、实质厚度[11]、实质回声强度[12]及肾长轴面积与e-GFR存在相关性。本研究发现e-GFR与肾脏长度、实质厚度及长轴面积均呈正相关，与超声多参数评分、肾实质回声强度均负相关，与LUCISANO等[11]的结果一致。目前对于采用单一超声参数评估CKD肾功能仍存在争议。晏小冬等[13]发现肾皮质厚度与e-GFR相关性较高，而AHMED等[14]则认为肾回声强度分级与血清肌酐的相关性较高。本研究采用包含肾脏多项指标在内的超声多参数评分进行观察，发现e-GFR与超声多参数评分呈负相关，且相关性(r=-0.65)高于单一超声参数(r=0.37～0.53)。研究报道，身高、体质量及BMI对肾长度和肾实质厚度均有影响[7]，评估超声参数与e-GFR相关性时加以校正。本研究对身高、体质量及BMI进行校正后，发现超声参数与e-GFR仍存在相关性，且相关系数稍有提高，与上述研究结果相近。

ROC曲线分析显示，根据超声所测肾脏长度、实质厚度、实质回声强度及长轴切面面积诊断CKD的AUC为0.72～ 0.79之间，敏感度48.11%～70.79%，而超声多参数评分的AUC为0.84，敏感度为73.88%，相比单一参数均有显著增高。YAPRAK等[4]首次提出超声多参数评分系统，并证实其可评估CKD患者肾功能。本研究在其基础上增加了肾长轴面积这一定量指标，并进一步增加样本量，超声多参数评分的AUC(0.84)较YAPRAK等[4]的0.83略有提高，而相关性(r=-0.65)显著提高，表明完善后的评分系统鉴别诊断CKD的准确性有所提高。

本研究存在局限性。首先，未对CKD病因进行分类分析，而不同病因CKD的超声表现复杂多样，糖尿病肾病与其他多种病因所致不同分期CKD超声特征存在一定差异，可能会造成结果偏倚，其次，肾实质回声分级为主观评价项目，易受人为因素影响，需探索客观定量评估方法加以替代。

综上所述，CKD超声多参数评分与e-GFR显著相关，且诊断CKD具有较高准确性，可用于临床诊疗CKD。