105例精神病人尸体检验的法医学分析

杜宇，贾琼，姚雷，庞俐，3，邱阳，张金建，张振宇，王伟东

1.中国刑事警察学院法医学系，辽宁 沈阳110035；2.钦州市公安局钦北分局，广西 钦州535000；3.滁州市公安局刑事侦查大队，安徽 滁州239000

精神疾病已经成为威胁人类生命与消耗卫生资源最主要的疾病之一[1]。精神病人死亡容易引发死亡原因争议或者医疗纠纷。目前，基于法医学尸体检验的精神病人死亡原因的数据统计仍显匮乏。本研究通过对105 例精神病人尸体检验案例的回顾性分析，统计精神病人常见的死亡原因以及性别、年龄、病程、体重指数（body mass index，BMI）、服药情况等流行病学数据，以期归纳精神病人死亡原因的特点，为司法鉴定提供科学参考数据。

1 对象与方法

1.1 样本来源

整理并筛选中国刑事警察学院物证鉴定中心2004 年1 月—2019 年12 月受理并结案的精神病人死亡尸体检验案例。纳入标准：精神病学诊断及病程明确，鉴定资料完整（包括委托书、病历证明、鉴定文书），鉴定意见被司法机关采信，死亡方式无争议。本研究未纳入住院期间死亡案例。收集符合条件的案件105 例。

1.2 方法

统计死者的性别、年龄、BMI，精神疾病诊断、病程、服药情况，死亡原因等数据。将案例分为疾病死亡、自杀死亡、意外死亡、他杀死亡4 组，分析各组的死亡原因及特点，采用SPSS 13.0 软件（美国IBM 公司）对各组间年龄、病程、BMI、性别的差异进行单因素方差分析，数值用表示。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般情况

精神病人死亡的尸体检验案例共105 例，其中男性60 例，女性45 例，男女性比例约为1.3∶1；死亡时年龄为25～83 岁［（51.3±11.4）岁］；精神疾病病程2～43 年［（12.9±10.4）年］；BMI 为（18.7±1.2）（正常参考值18.5～23.9[2]），有4 例交通事故、1 例烧死、1 例高坠及2 例切创致死者因失血过多而未计算BMI 值。

精神疾病诊断：精神分裂症64 例（61.0%），偏执性精神障碍14 例（13.3%），抑郁症13 例（12.4%），躁狂症6 例（5.7%），酒精相关的精神神经障碍4 例（3.8%），癫痫性精神障碍3 例（2.9%），癔症性精神病1 例（0.9%）。

抗精神病药物服用情况：规律用药40 例、用药情况不明9 例、不规律用药56 例。不规律用药中死前半年未服药16 例，分别是心律失常3 例、心肌炎3 例、冠心病2 例、肺结核3 例、肺炎2 例，以及烧死、肺癌、动脉瘤脑出血各1 例。

2.2 各组精神病人的年龄、病程、BMI、性别差异

从表1可见，疾病死亡组平均年龄最大，平均精神病病程最长，平均BMI 最低，与其他3 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），特别是18 例肺内感染死亡者BMI 均值为（17.3±1.0），低于整体平均水平（18.7±1.2）（P＜0.05）。自杀死亡组平均年龄最小，平均精神病病程最短，与其他3组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。男性比例由高到低依次为他杀死亡组（100.0%）、疾病死亡组（56.0%）、意外死亡组（46.2%）、自杀死亡组（35.7%）。

表1 各死亡原因组的年龄、病程、BMI、性别差异Tab. 1 The differences of age，psychosis duration，BMI and gender in each cause of death group

2.3 死亡原因构成

105 例中，疾病死亡50 例（47.6%）、意外死亡26例（24.8%）、他杀死亡15例（14.3%）、自杀死亡14例（13.3%）。

疾病死亡组中，肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是最多见的死亡原因，共12 例（11.4%），均无创伤史，且规律服用抗精神病药物，其中躁狂症6 例、精神分裂症4 例、酒精相关的精神神经障碍1 例、偏执性精神障碍1 例。因呼吸系统疾病死亡18 例（17.1%，包括肺结核8 例、肺炎7 例、肺脓肿3 例）。心脏性疾病死亡15 例［14.3%，包括心律失常7例（2例死前低钾血症）、冠心病4例、心肌炎4例］。中枢神经系统疾病（颅内动脉瘤破裂）死亡1 例（1.0%），消化系统疾病死亡3 例（2.9%，肝硬化、肠梗阻、胃溃疡穿孔各1 例），癌症死亡（肺癌）1 例（1.0%）。

意外死亡组中，交通事故死亡12 例（11.4%），中毒6 例［5.7%，一氧化碳中毒2 例、毒鼠强中毒1 例、有机磷农药中毒1 例、抗精神病药物氯氮平中毒2 例（案情调查均为监护人意外给药过量而排除自杀及他杀）］，冻死3 例（2.9%），哽死2 例（1.9%），摔跌2 例（1.9%），烧死1 例（1.0%）。

他杀死亡中因颅脑损伤死亡7 例（6.7%）、颅脑损伤后继发感染死亡6 例（5.7%）、广泛软组织挫伤死亡2 例（1.9%）。

自杀死亡中高坠8 例（7.6%）、缢死4 例（3.8%）、切创2 例（1.9%）。

3 讨 论

本研究中，105 例精神病人死亡平均年龄只有（51.3±11.4）岁，排除自杀、意外、他杀等暴力死亡案例，疾病死亡组平均年龄（54.8±11.8）岁，仍远低于目前我国人均寿命[3]。对比国内外研究[4-5]结果发现，医疗水平的发展并没有显著改善精神病患者的健康状况。精神病人过早死亡的原因亟待分析，在此基础上方可进行针对性地预防与控制。近年来，一些研究[6-7]开始关注精神病人死亡问题，但样本量较小，同时，基于法医尸体检验的统计数据仍显匮乏。

本研究中，50 例（47.6%）因疾病死亡，考虑到样本中不包括精神病人发病住院治疗期间的死亡案例，实际上，死于躯体疾病的精神病人比例可能会更高。以往研究[6]认为，精神病人因疾病死亡可能与长期患病抵抗力低下、器官功能渐进性衰退、抗精神病药物副作用[8]以及躯体疾病被精神症状掩盖而逐渐恶化等因素有关[5]。本研究发现，与自杀死亡、意外死亡、他杀死亡组相比，疾病死亡组精神病人的平均年龄最大、精神病病程最长、营养状况最差（BMI 最低）。这些结果提示，年龄增长、病程延长以及营养不良也是精神病人因躯体疾病死亡的主要影响因素。

以往研究[5，7]认为，造成精神病人死亡的疾病中，心脏性疾病比例最高。然而，本研究显示，12 例（11.4%）无创伤诱因的PTE 是最多见的疾病死亡原因，应引起关注。有研究[9-10]认为，精神病人的限制体位或抗精神药物的使用可能诱发PTE，本研究中12 例PTE 死者的血栓栓子均来源于下肢深静脉，其中6 例躁狂症患者死亡前有被动束缚的经历，提示强迫性制动可能与精神病人死于PTE 有关。同时，12 例PTE 死者均规律服用抗精神病药物，提示药物的过度镇静造成精神病人活动减少也可能是诱发深静脉血栓形成的关键因素。

50 例疾病死亡中，有18 例死亡原因为呼吸系统疾病，其中肺结核8 例、肺炎7 例、肺脓肿3 例。如今的医疗条件下，肺炎和肺结核并非难治，提示定期肺部体格检查对降低精神病人死亡率有重要意义。呼吸系统疾病死亡者的BMI 仅为（17.3±1.0），低于本研究整体平均水平，提示感染性疾病高发与精神病人营养状况不佳有关。

本研究中，有15 例因心脏性疾病死亡，分别是心律失常7 例、冠心病4 例、心肌炎4 例。以往研究[11-12]认为，抗精神病药物的心脏毒性作用与精神病人心脏性疾病死亡有一定相关性，特别是致死性心律失常、心肌炎和冠心病，其中氯丙嗪、氯氮平等是导致心脏性疾病的高危药物。值得注意的是，本研究15 例心脏性疾病死亡中只有3 例规律服药，8 例死前半年未服用任何抗精神病药物，因此，药物的毒副作用是否在精神病人心脏性死亡中起主要作用值得进一步探究。值得关注的是，精神病人的持续兴奋躁动或拒食拒饮，可能造成脱水和电解质紊乱，特别是低钾血症可引发致死性心律失常，本研究的7 例心律失常死者中即有2 例死前为低钾血症。

本研究中，26 例精神病人意外死亡，其中交通事故是最常见的根本死亡原因，其次是中毒，此外还包括哽死、冻死、摔跌等，提示家庭忽视、看护不力可能是精神病人意外死亡的主要原因。意外死亡组的年龄及病程均高于自杀死亡组，提示随着年龄增长、病程延长，精神病人的认知功能减退，自杀风险可能降低，而自我保护能力下降会导致意外死亡的增加[13]。

研究结果[14]显示，精神病人的过早死亡与自杀密切相关，其自杀风险为普通人群的13 倍。本研究中只有14 例自杀死亡，这不能完全说明自杀在精神病人死亡中所占比例较小，可能与死亡方式不明案例的剔除以及精神病人自杀死亡后，家属多无疑议而拒绝尸体检验等因素有关。研究[14]认为，精神病自杀者多为病程短的年轻男性。本研究中，自杀死亡组病程最短，年龄最轻，与其他各组比较有统计学意义，但男性仅占35.7%，提示对于精神病史短的年轻精神病人，应该重点防范自杀的风险。

15 例他杀死亡的精神病人全部为男性，颅脑损伤及损伤后的继发感染是最常见的死亡原因，这是否提示精神病人在打斗过程中缺乏对头部的防御意识，值得关注。

本研究回顾性分析了105 例精神病死者的死亡原因、死亡方式以及性别、年龄、BMI、病程、服药情况等流行病学数据。由于鉴定受理条件的限制，本研究中缺乏精神病人治疗期间院内死亡的相应数据，考虑我国的人口基数，大样本的精神病人死亡原因数据统计意义重大。减少精神病人躯体疾病死亡是目前迫切需要解决的公共卫生及伦理学问题，对于年龄大、病程长的患者应定期体检、提高营养。家庭关怀、有效看护能减少精神病人意外和自杀死亡的发生。法医工作者在分析案件性质时应细致地了解精神病死者的年龄、病程及用药情况。同时，通过系统解剖明确死亡原因并开展统计分析工作，可为降低精神病人死亡率提供科学数据。