慢性病随访管理在原发性高血压治疗中的应用及其作用分析

刘江涛

（北京市昌平区小汤山社区卫生服务中心，北京 102211）

0 引言

原发性高血压是中老年多发慢行疾病之一，临床症状主要表现为头晕、头胀、失眠、健忘等，同时还容易诱发患者出现心血管疾病、脑卒中、肾损害等并发症，威胁患者的生命安全，需要尽早对其进行治疗和干预，从而改善预后[1]。原发性高血压此类慢行疾病通常具有复杂的病因和很长的病程，迁延难愈，在治疗过程中可通过对相关风险因素进行控制，从而延缓疾病的发展[2]。在对原发性高血压的治疗过程中，通过随访的护理模式能够有效改善患者的生活方式，提高其对治疗和服药的依从性，从而有效控制患者的病情并提高其生活质量[3]。本研究即分析慢性病随访管理在原发性高血压治疗中的应用及其作用，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择某社区卫生服务中心下属社区医院2019年1 月至2020年1 月收治的420例原发性高血压患者作为研究对象，根据管理方式的不同将这420例患者分为对照组和观察组，对照组210例，男100例，女110例，年龄42～80 岁，平均（60.11±10.74）岁，病程2～12年，平均（6.35±0.27）年，接受常规随访管理；观察组210例，男111例，女99例，年龄40～80 岁，平均（59.37±11.08）岁，病程1～11年，平均（5.83±0.32）年，接受慢性病随访管理。两组患者一般资料如年龄、病程等经分析显示其差异无统计学意义（P＞0.05）。通过我院伦理委员会的审核和批准。

纳入标准：①符合2018年修订版《中国高血压防治指南》[4]中原发性高血压的诊断标准；②患者及家属签署知情同意书；③愿意长期接受随访调查；④临床资料完善。

排除标准：①合并有其他器质性功能严重障碍疾病；②凝血功能障碍；③继发性高血压；④临床资料缺失。

1.2 方法

对照组患者接收常规随访管理，具体为：医院定期对原发性高血压进行电话随访和上门随访，主要访问内容包括常规健康知识宣教，讲解降压药物的使用方法，讲解血压计的使用方法并叮嘱患者每日检测血压，了解患者的心理状态，叮嘱患者定期进行复查。社区定期对本社区的原发性高血压患者的疾病发展情况进行收集，并对血压水平持续表现出异常的患者予以建议。

观察组患者接收慢性病随访管理，具体如下。

①医院建立原发性高血压患者的病历档案，档案内容包括患者详细的个人基本信息如姓名、性别、年龄、身高、体重、文化程度等，患者的疾病发展情况，是否有抽烟、饮酒等不良生活习惯等，每年进行1 次检查的体检（身高、体重、腰围、血压等），根据体检信息及随访记录不断更新档案信息。

②健康知识宣教。原发性高血压患者入院后护理人员即根据患者的个人信息及疾病发展情况对其进行针对性的健康知识宣教，以提高患者对原发性高血压的认知程度。宣教形式包括口头讲述、PPT 演示、视频演示、宣传手册，主要宣教内容包括原发性高血压的发病原因、临床症状、可能诱发的并发症、治疗方法、血压计的使用方法、并发症或药物不良反应发生后的紧急处理措施等。在宣教过程中，鼓励患者提问，针对患者提出的问题仔细解答。

③医院随访。患者出院后医院方面需定期安排电话随访和上门随访，前者频率每周1 次，后者频率每月1 次，做好每一次随访的记录并同步更新患者的病历档案。随访内容包括患者血压控制的情况，日常生活习惯（吸烟、饮酒）是否有所改善，是否坚持健康的生活作息如早睡早起等，是否按时按量吃药，是否有坚持运动，饮食习惯，血压计的使用情况。针对患者日常护理中出现的问题进行指导和改正，并适当调整患者的饮食、运动、护理计划以适应其病情的发展。

④心理干预。原发性高血压属于慢行疾病，具有病程长、迁延反复的特点，患者需长期服用药物控制血压，也需要长期遵守各种限制以控制病情的不良发展，这使得部分患者会因此而出现焦虑、抑郁等负面情绪。因此，在医院的随访管理中，需要对患者进行专门的心理干预，了解其心理状态及负面情绪的来源，针对性的解决患者心中的困惑、压力和痛苦，改善其心理状态。同时，嘱咐患者保持良好的生活习惯和运动习惯，从而获得积极向上的心态，对于疾病的治愈具有较好的促进作用。对于心理状态极差、甚至出现抑郁、焦虑症状的患者，适当使用药物治疗帮助患者改善不良情绪。

⑤社区随访。社区应该对本社区内所有的原发性高血压患者进行资料整合，每年进行4 次家庭随访和不定期的电话随访。随访内容包括：近期身体状态、心理状态，是否有血压计，是否会使用血压计，用药方面是否严格遵循医嘱，日常生活是否有人照顾，家庭经济条件如何等，对于家庭特别困难的患者，社区应该予以适当的帮助。通过社区的随访调查，对本社区所有的原发性高血压患者的具体情况有了全面且清晰的认知，进而能加强对患者的管理，减少原发性高血压病发的可能性。

1.3 观察指标

①记录两组患者的血压水平（收缩压、舒张压）；②对患者的自我管理能力各项目（生活质量、治疗依从性、血压管理）进行评分；③随访管理满意度指标：非常满意-患者的血压得到有效的控制与改善，与常人无异，自我管理能力显著提升，未发生并发症（心血管疾病、脑卒中、肾损害）；比较满意-患者的血压得到有效的控制与改善，自我管理能力有明显提升，未发生并发症；不满意-患者的血压改善情况较差，自我管理能力较差，或发生并发展。随访管理总满意度=（非常满意+比较满意）/所有患者×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行分析处理，计量数据通过t检验，计数资料通过χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压对比

观察组血压（收缩压、舒张压）的改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血压对比（,mmHg）

表1 两组血压对比（,mmHg）

2.2 两组自我管理能力对比

观察组自我管理能力优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组自我管理能力对比（，分）

表2 两组自我管理能力对比（，分）

2.3 两组随访管理满意度对比

观察组随访管理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组随访管理满意度对比[n(%)]

3 讨论

随着我国老龄化加剧，慢性病患者增多，医疗水平逐渐提高[5-6]。高血压是一种可对心、脑、肾等靶器官产生重要危害的常见慢行疾病[7]。原发性高血压是世界三大基础疾病之一，是社区常见的慢行疾病，其发生率随着人们生活水平的不断提升和社会压力的逐步增加而明显升高[8-10]。血压水平与心血管病危程度呈正相关，原发性高血压治疗的关键在于血压的有效控制和对机体靶器官功能的良好保持和维护，这需要对每位患者进行连续性随访和针对性药物治疗方案的调整，才能更好地保障患者的生命健康[11-12]。研究显示，高血压患者常伴有依从性差、血压控制率低等特点[13]。因此需要对患者出院后进行连续性的随访管理，随访是指医疗机构根据医疗及教学的需要，与诊治后的患者保持联系或要求患者定期来医院复查，对患者的疾病疗效、发展状况追踪观察所做的工作[14]。本研究即分析慢性病随访管理在原发性高血压治疗中的应用及其作用。

慢性病随访管理即在患者出院后对其进行的随访干预，保证护理的延续性，延缓病程的发展[15]。相较于常规的随访管理，医院对慢性病的随访管理的专业性及针对性更强，再结合社区对原发性高血压的随访管理，使得患者能够接受更好的延续性护理，降低病发的风险，提高其自我护理能力。

根据本研究的结果显示，接受慢性病随访管理的观察组的随访管理满意度明显高于接受常规随访管理的对照组，在对血压的控制上，观察组也明显优于对照组。并且观察组的自我管理能力各项目评分均明显优于对照组。

综上所述，在原发性高血压患者的治疗中实施慢性病随访管理，不仅能有效控制患者的血压水平，还能提高其自我管理的能力，提高随访满意度。