老年急性肾盂肾炎患者感染危险因素及病原菌耐药情况分析*

曹 雯，廖祖春，宋 斌，李海燕

德阳市人民医院肾内科,四川德阳 618000

急性肾盂肾炎(APN)是一种常见的泌尿系统化脓性炎症，主要累及肾盂、肾盏和肾实质，发病率较高，可发生于任何年龄，多见于女性，在幼儿和>65岁的老人中更常见，发病率1.5‰～3.5‰[1]。APN可出现肾乳头坏死、肾周围脓肿、脓毒血症、感染性休克等严重并发症，病程反复迁延可导致肾间质病变及肾瘢痕形成，造成肾功能不可逆损伤。据统计，全球每年大约有4 000例患者死于肾盂肾炎引起的败血症[2]，加上老年APN患者可能起病隐匿、临床症状不典型，易被漏诊、误诊，因此需引起临床医生高度重视。在我国广大基层医疗机构，由于广谱抗菌药物的广泛应用甚至滥用，导致病原菌的耐药率逐年上升，使得对老年APN患者的治疗难度大大增加。本研究收集了2014年1月至2018年12月在德阳市人民医院确诊的老年APN患者98例，分析其发病的危险因素及病原菌耐药情况，旨在对老年APN患者做到早期识别、早期治疗，减少危及生命的严重并发症的发生，同时为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2018年12月在德阳市人民医院肾内科住院治疗的≥65岁的APN患者98例作为APN组，其中男27例，女71例；年龄65～93岁，平均(74.58±7.16)岁。选取同期住院的64例≥65岁的急性下尿路感染患者作为对照组，其中男10例，女54例；年龄65～91岁，平均(75.94±6.63)岁。纳入标准：(1)诊断符合《内科学》(第9版)[3]APN及急性下尿路感染的诊断标准；(2)年龄≥65岁；(3)在本院进行诊治前未使用任何抗菌药物；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)存在精神行为异常；(3)合并心、肺、肾等重要脏器功能严重不全；(4)合并急性或慢性感染性疾病。所有患者均知情同意，且本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 PhoenixTX-100自动鉴定分析仪；所用质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853与肺炎克雷伯菌ATCC700603，均购自原国家卫生部临床检验中心。

1.3病原菌分离及药敏试验 采集患者清洁中段尿，将其放置于无菌培养瓶中，立即送检，再将采集的标本接种于血平皿和麦康凯平皿，于5%CO2、37 ℃培养箱中培养18～24 h，分离培养细菌，采用PhoenixTX-100自动鉴定分析仪和配套药敏板条进行自动鉴定和药敏分析。

1.4临床资料收集 收集两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、糖尿病病史、长期卧床情况、尿路复杂情况[前列腺增生(男性)、尿路结石、膀胱残余尿、肾盂积水、留置尿管]、随机血糖升高(≥11.1 mmol/L)、贫血(血红蛋白<110 g/L)、低蛋白血症(清蛋白<35 g/L)。

2 结 果

2.1两组患者临床资料单因素分析 两组患者的年龄、BMI、糖尿病病史、前列腺增生(男性)、膀胱残余尿、肾盂积水、长期卧床、留置尿管情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；APN组的贫血、随机血糖升高、低蛋白血症、尿路结石患者多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料单因素分析

续表1 老年APN相关因素的单因素分析

2.2老年APN患者危险因素Logistic回归分析 经Logistic回归分析显示，随机血糖升高(≥11.1 mmol/L)、低蛋白血症(清蛋白<35 g/L)、尿路结石为老年APN的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年APN患者危险因素的Logistic回归分析

2.3老年APN患者病原菌分布 98份标本中分离出52株病原菌(菌落数≥105/mL)，检出率为53.06%；其中革兰阴性菌48株，占92.31%；革兰阳性菌3株，占5.77%；真菌1株，占1.92%。病原菌分布见表3。

2.4老年APN患者大肠埃希菌耐药性分析 由于本研究中病原菌培养结果以大肠埃希菌为主(占86.54%)，其他各病原菌分离株数较少，因此主要对大肠埃希菌进行耐药性分析。

45株大肠埃希菌中检出产ESBLs菌株15株，检出率为33.33%。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、四环素、复方磺胺甲噁唑、头孢唑林的耐药率较高(>48.00%)，而对头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的耐药率较低(<5.00%)。将产ESBLs菌株与非产ESBLs菌株的药敏试验进行比较，结果显示，产ESBLs大肠埃希菌对哌拉西林、四环素、头孢唑林、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、头孢吡肟及头孢他啶的耐药率较非产ESBLs大肠埃希菌明显升高(P<0.05)。见表4。

续表4 老年APN患者大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

APN是临床常见的泌尿系统感染性疾病。老年人尿路感染发病率明显高于其他年龄段人群[4]，老年男性发病率约为老年女性的一半，而在80岁以上的高龄人群中，男性和女性的发病率较为接近[5]。APN的临床表现和疾病严重程度差异很大，部分患者无发烧表现或仅表现为轻度腰痛，而重症患者可能出现感染性休克[6]，故需要临床医生准确识别。老年患者为APN易感人群，其免疫力低下，存在多种合并症，从而影响临床治疗进程或预后。

流行病学调查显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者APN发生率增加10倍，可能与糖尿病患者免疫功能低下、肾脏组织受糖尿病累及而发生结构功能异常等因素相关[7-9]。同时，糖尿病神经病变可能导致感觉神经功能减退，尿路感染早期尿路刺激症状不典型，延误就医时机，导致患者感染上行诱发APN。PERTEL等[10]曾纳入522例APN患者进行研究，发现糖尿病是APN治疗失败的独立预测因子。本研究结果显示，随机血糖升高是老年患者APN的独立危险因素。随机血糖能部分反映糖尿病患者的血糖控制情况，血糖控制不佳者APN发病率升高，表明血糖管理在糖尿病患者APN防治中起重要作用。

血清清蛋白是评估营养状况的主要指标，也是参与机体免疫所必需的物质。本研究结果显示，低蛋白血症是老年患者APN的独立危险因素。老年患者易出现蛋白质摄入量减少的情况，从而导致营养不良、低蛋白血症，使自身免疫力下降，易致细菌感染。在APN患者中，多伴有全身中毒症状，少部分合并脓毒血症，造成清蛋白合成减少、分解增加、分布异常，这使老年APN患者低蛋白血症更加突出。尿路结石使老年患者易出现尿液潴留的情况，为细菌在尿路中的生存和繁殖提供了条件[11]。同时，尿路感染可损伤尿道黏膜，加速尿路结石的形成[12]。因此，尿路结石与感染互为因果，损害患者健康。PERTEL等[10]的研究结果表明，肾结石是APN治疗失败的独立预测因子。国内亦有研究发现，尿路结石增加了APN的患病风险[13]。本研究结果与以上结果类似，提示在老年患者中，尿路结石仍是APN的独立危险因素。

既往研究显示，大肠埃希菌为尿路感染最常见的病原菌[14-15]，针对老年人尿路感染的病原学研究也得出了相同的结论[16-17]。本研究结果显示，老年APN患者分离最多的病原菌为大肠埃希菌，与上述研究结果相一致。近年来，多重耐药细菌的检出率呈快速上升趋势，为老年APN患者的治疗带来了巨大挑战，因此，掌握其耐药情况对于指导治疗至关重要。ZILBERBERG等[14]运用大数据方法分析了美国2000-2009年因尿路感染住院的患者的病原学特征，结果显示大肠埃希菌仍为导致尿路感染最常见的病原菌，各种病原菌(包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等)对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势。国外研究结果显示，在老年尿路感染患者中，大肠埃希菌耐药率最高的两种药物分别为氨苄西林(63.64%)、复方磺胺甲噁唑(59.09%)[15]。一项来自全国范围的细菌耐药性监测结果显示，大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率均高于50%[16]。曹霞等[17]分析了1 676例尿路感染的病原菌分布与耐药情况，提示大肠埃希菌对氨苄西林、四环素、头孢唑林、哌拉西林、复方磺胺甲噁唑等抗菌药物耐药率较高(>60.0%)，对碳青霉烯类、磷霉素、阿米卡星具有很高的敏感率(>95.0%)。本研究结果显示，氨苄西林、哌拉西林及复方磺胺甲噁唑的耐药率分别高达84.44%、64.44%、48.89%，与上述文献报道结果相近，表明以上药物已不宜作为尿路感染的常规用药。本研究同时发现，大肠埃希菌对第1代、第2代头孢菌素和某些第3代头孢菌素已有较高的耐药率，尤其是在产ESBLs的菌株中，其耐药率明显高于非产ESBLs的菌株。提示一旦确定为产ESBLs菌，则不适使用头孢菌素类抗菌药物。在老年APN患者中，头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的耐药率较低(<5.00%)。因此，对于老年APN的轻症患者，可选用头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物；对于老年APN的重症患者，宜选用碳青霉烯类抗菌药物。尽管部分氨基糖苷类抗菌药物耐药率较低，但由于其具有耳毒性及肾毒性，限制了其在老年患者中的应用。

综上所述，随机血糖升高(≥11.1 mmol/L)、低蛋白血症(血清清蛋白<35 g/L)、尿路结石是老年患者APN的危险因素。当发现健康老年人存在以上危险因素时，应积极采取相应措施纠正以上异常情况，减少APN发生的可能。当老年患者诊断为尿路感染，同时合并随机血糖升高、低蛋白血症、尿路结石时，需高度警惕APN乃至败血症、感染性休克的可能，做到及早识别、诊断及治疗，改善总体预后。同时，老年患者APN病原菌耐药情况不容乐观。临床医生应牢固树立抗菌药物合理使用的观念，在起病初期完善病原菌的细菌培养，根据药敏试验合理选用抗菌药物，减少耐药菌的产生及传播。