全病程管理在门诊小阴唇肥大缩小术中的应用

李婷 郝晓艳 郭媛 舒茂国

[关键词]全病程管理;小阴唇肥大缩小术;门诊手术;并发症;满意度;心理焦虑

小阴唇肥大是一种较为常见女性外阴畸形，轻症者影响外观，改变尿流方向，重症者活动时，局部反复摩擦导致皮肤破溃及癌变[1]。近年来，因单纯不满小阴唇外形就诊，进行相关手术的患者不断增多，由于该项手术在门诊实施，缺乏疾病的系统管理，患者术后出现相关并发症，给患者带来了一定的身心负担。因此，建立以患者为中心的疾病系统管理模式对患者的术后康复、心理状态及患者满意度具有重要意义。全病程管理模式是指在相关有限资源条件下，高度个体化整合患者资源，以患者为中心的疾病管理模式[2]。本研究应用全病程管理模式对患者进行系统疾病管理，探索其对患者术后并发症发生率、心理焦虑状态及满意度的影响，取得了良好效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2019年1月于某三甲医院门诊进行小阴唇肥大缩小术女性患者64例为研究对象，随机分为干预组和对照组各32例，干预组患者年龄18～50岁，平均年龄（36.44±7.34）岁;对照组患者年龄18～50岁，平均年龄（37.09±7.63）岁。两组患者年龄、文化程度及小阴唇肥大分型等资料比较差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

1.2 诊断标准：根据Motakef[3]分型，依据小阴唇突出大阴唇的程度，将小阴唇肥大分为3型：Ⅰ型：小阴唇突出于大阴唇0～2cm;Ⅱ型：小阴唇突出于大阴唇>2～4cm;Ⅲ型：小阴唇突出于大阴唇>4cm。手术医生依据Motakef[3]分型合理评估小阴唇的大小、外形美观、功能障碍等;对小阴唇手术应在女性心理、生理功能和两性关系方面有充分的认识，并结合患者要求制定合适的个体化手术方案。

1.3 纳入标准和排除标准：纳入标准：①能接受局麻手术者;②月经结束后3～7d者;③交流及理解能力正常者;④首次进行手术者;⑤本次研究知情并自愿入组者，并签署知情同意书。排除标准：①女性妊娠或月经期者;②外阴炎症破溃感染者;③凝血功能障碍者;④高血压、心脏病、糖尿病者;⑤不能接受随访者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法：两组患者均在门诊局麻下进行，患者采取截石位，消毒术区，铺无菌巾单，将小阴唇向外侧方牵开展平，评估患者小阴唇肥大程度及多余组织，对术区进行标记，切除多余组织，皮瓣旋转覆盖伤口，可吸收线缝合伤口。涂抹红霉素眼膏，无菌纱布覆盖，压迫止血。

1.4.2 传统管理模式：给予围手术期常规护理，口头讲解手术方式，注意事项以及术后相关并发症等情况，签署手术同意书，常规术前准备及术后随访等。

1.4.3 全病程管理

1.4.3.1 成立全病程管理小组：由1名手术医生，1名助手医生，4名护士，每名护士主管8名患者，每位患者设立专职护士，实行责任包干制，为其建立健康档案，建立随访记录，全面了解患者情况。

1.4.3.2 制定管理计划并实施：术前护理：①专职护士电话联系患者并添加微信，告知患者术前用物准备及注意事项，包括紧身内衣，宽松外裤，确定患者处于月经结束3～7d内，手术前3d，每天温水清洗外阴1次，陪护1名。将术前准备及注意事项，微信推送给患者，如有疑问微信联系专职护士及时解答患者提问，充分与患者沟通取得患者信任;②手术当日专职护士协助患者完成术前各项身体指标检查。医生根据患者病情再次与患者确定手术方案，采用PPT及动画形式讲解手术过程、注意事项、术后可能出现的并发症以及预防方式，纠正对手术的错误认知，在患者充分了解整个手术的细节后签署知情同意书[4];③心理护理：患者术前有紧张、焦虑等各种心理问题，且有着不切实际的手术要求，对手术风险程度认识不足[5]。因此专职护士做好患者的心理指导，让患者保持对于手术治疗效果的理性认知。

术中护理：专职护士陪伴患者，播放轻松愉快的音乐，使患者身体放松，协助患者完成术中配合。告知如有不适及时告诉手术医生。

术后护理：医生留取影像资料，专职护士指导患者术后注意事项，具体如下：①休息与活动：回家卧床休息48h，7d内避免剧烈活动。1个月内禁止骑自行车、健身、性生活;②伤口护理：每日用注射器抽吸生理盐水冲洗伤口3～4次，冲洗5d，第6天开始淋浴洗澡清洗伤口，淋浴时间不能超过15min。伤口冲洗后涂抹红霉素眼膏，无菌纱布覆盖，穿紧身内衣1周。保持伤口敷料清洁干燥;③用药护理：口服3d抗生素，伤口疼痛遵医嘱口服止痛药，如出现剧烈且持续疼痛短时间不能缓解，及时微信联系专职护士;④饮食护理：避免辛辣刺激饮食，多食新鲜水果蔬菜，防止便秘，避免会阴部用力使伤口裂开;⑤心理支持：专职护士鼓励和关心患者，指导患者做好自我管理，提高患者治疗信心，正面引导患者，以正常的心理状态接受手术效果[6]。

延续性护理：①专职护士通过微信给患者发送术后注意事项和伤口护理的视频，教会患者伤口护理的方法。患者出现不适，微信随时联系专职护士，专职护士报告手术医生，进行小组讨论，对出现的问题及时解决，必要时返院治疗，减少并发症的发生[7];②专职护士在患者手术第1天、第3天、第7天通过微信对患者进行随访，将随访的问题报告手术医生，小组进行讨论，对出现的问题及时解决并进行跟踪随访。指导患者术后每月到院进行复诊，并为患者提前预约手术医生的门诊，术后随访半年;③建立小阴唇肥大微信课堂群，专职护士将手术后的患者加入群里，由手术医生每周授课一次，减轻心理焦虑状态。

1.5 观察指标

1.5.1 心理焦虑状态：使用焦虑自评量表（Self-ratinganxiety scale，SAS）进行评定，SAS包括20条评定项目，采用4级评分，“1”表示无或很少时间有焦虑，“4”表示大多或全部时间有焦虑。其中有5个项目反向计分，分数越高，表明焦虑程度越重。按中国常模结果69分以上为重度焦虑，60～69分为中度焦虑，50～59分为轻度焦虑，<50分为正常[8-9]。术后6个月进行评分。

1.5.2 患者滿意度：使用自制的满意度调查问卷进行测量，包括手术效果和护理服务两方面。手术效果在术后6个月进行;护理服务满意度从护理服务态度、护理服务质量、延续性护理服务三方面进行评分，护理服务结束后进行评分。手术效果和满意度各6分，总分12分。满意程度分为满意（≥10分），较满意（<10分、≥6分）;不满意（<6分），三个等级，评分越高，提示满意度越高。满意度（%）=（满意+较满意）例数/总例数×100%。

1.5.3 并发症发生情况;自制患者伤口并发症记录表，检查并记录患者姓名、手术时间，伤口愈合情况，包括感染、血肿、皮瓣坏死、延迟愈合、瘢痕等并发症发生例数，计算并发症发生率。所有调查问卷在取得患者知情同意后现场或者微信发电子版进行填写。本次共发放问卷64份，有效回收64份，回收率100%。

1.6 统计学方法：采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料用x?±s表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，P <0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SAS评分比较：干预前两组患者SAS评分比较差异无统计学意义（P >0.05），干预后，干预组SAS评分较对照组降低，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.2 两组患者满意度比较：干预后，两组患者对手术效果的满意度均为93.7%，差异无统计学意义（P >0.05）;护理服务满意度比较，干预组满意度高于对照组（96.9% vs62.5%），差异具有统计学意义（P <0.05）。见表3。2.3 两组并发症发生情况比较：干预组并发症发生率为6.2%，对照组并发症发生率为37.5%，组间比较差异具有统计学意义（P <0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 全病程管理可降低小阴唇肥大缩小术患者术后并发症发生率：随着现代化健康理念的兴起和医学模式的转变，传统的片段式、分散式医学模式已不能满足患者的就医需求。患者需要系统疾病管理方法提升就医质量，减少负性结局。本研究应用全病程管理模式，使患者术后出血、感染、血肿、皮瓣坏死、延迟愈合及瘢痕等并发症发生率明显低于对照组，刘娟等[10]研究显示全病程管理可提升患者的生活质量，降低并发症发生率（P <0.05）。以上研究与本研究结果一致。全病程管理模式是一种实施疾病系统管理的创新模式。本研究通过建立全病程管理小组，建立患者管理信息平台，术前微信推送患者手术准备及注意事项，术中指导患者配合手术，术后详细指导患者伤口护理方法、用药方法及饮食注意事项、并实施居家延续性护理，对可能出现的并发症进行早期预防，从术前准备、术中管理、术后延伸管理等三个维度进行系统干预，提升了患者相关知识水平与自我护理能力，降低了患者疾病相关并发症的发生率。

3.2 全病程管理可改善小阴唇肥大缩小术患者围手术期心理焦虑状态：患者活动时，肥大的小阴唇可造成局部摩擦刺激，引起疼痛，同时可造成内裤卡压，性生活疼痛[11]。这给患者的心理及婚姻产生一定的影响。此外这些苦恼及问题难以在现实生活中与他人交流，无法得到相关信息及帮助，而从互联网上也难以甄别出正确的信息，这些相关知识的缺乏，加上对于手术效果的不明确使患者常常存在焦虑心理[12]。本研究通过应用全病程管理降低了干预组患者的焦虑评分。陈松华等[13]研究显示全病程病案管理可减轻高血压患者的心理焦虑状态（P <0.05）。瞿伟等[14]研究显示全病程管理模式提高抑郁症患者依从性及疗效，改善患者心理焦虑状态（P <0.05），上述研究与本研究结果一致。全病程管理是一种以患者为中心的管理模式，通过建立疾病管理专职团队，固定专职人员对患者进行术前、术中与术后的全程管理、系统健康指导及随访管理等，提升了患者对于疾病及手术治疗的认知度，降低了由于知识缺乏造成的焦虑。

3.3 全病程管理可提升小阴唇肥大缩小术患者对护理服务的满意度：满意度是反应患者对医疗服务的直接体验感受，是对医院医疗服务评价重要指标之一。外科手术后患者常出现伤口疼痛、出血等情况，由于不能正确及时处理，增加了患者的身心不适感，影响患者对于手术的满意度。本研究通过优化管理流程，关注术前、术中、术后患者不同就医需求并根据实际情况进行个体化疾病管理提升患者的就医感受和满意度。赵通等[15]研究显示全病程管理应用于全科医师规范化培训眼科教学中加深了全科医师对疾病的认识，提高了学习的兴趣，提升了对教学方式的满意度（P <0.05）。王岩梅等[16]研究显示全病程管理在医学生临床基础护理教学中的激发学生学习兴趣、提高教学质量也提升了学生对教学方式的满意度（P <0.05）。本研究与上述研究分别从患者疾病管理，医学及护理教学管理不同的角度探索全病程管理的意义，其以患者为中心及系统关注疾病管理及实践，提升了受众群体的满意度。门诊患者就医和治疗体验是门诊管理的薄弱环节，本研究通过优化门诊手术管理流程，建立术前准备，术中管理、术后专人延续性护理的门诊手术管理机制，患者出现问题后由专业医护团队及时为患者解决问题，改善了患者心理焦虑状态，降低了并发症发生率，提升了患者的就医感受和满意度。

综上所述，全病程管理是一种以患者为中心的疾病管理模式，本模式通过组建专病管理团队，固定专职人员管理，从术前准备开始进行系统管理，将疾病管理关卡前移，从预防、治疗、康复等三大维度为患者提供系统疾病管理，借助互联网+技术手段，丰富患者疾病知识获取的形式，使患者从知、信、行等方面提升对疾病的深度认知，因此本模式是提升医疗质量及患者满意度的管理方法。