无托槽隐形矫治器结合唇挡远移磨牙的临床效果及远移效率分析

黄家亮 钱玉芬

[关键词]无托槽隐形矫治技术;磨牙远移;唇挡

大多数正畸患者存在牙齿拥挤或前突，拓展间隙或减少牙量，使牙量骨量趋于协调一致，是正畸治疗中解除拥挤、调整咬合、改善面型的常用手段。研究表明，约55%的正畸患者不需要拔牙矫治[1]，且正畸医生逐渐倾向于减少拔牙，如运用扩弓、前牙唇倾、磨牙远移、邻面去釉等方法获得间隙，其中磨牙远移是最常用且有效的方法。相比传统的磨牙远移技术，如：口外弓、摆式矫治器等，无托槽隐形矫治器有一定优势，其远移达成率较高，达88%[2-3]，垂直向控制较好[4-5]，前牙支抗控制较优秀[6]，但完成磨牙整体远移较为耗时，往往需要12个月，甚至更长时间。本研究中设计的新型矫治器，将唇挡和无托槽隐形矫治器结合用于隐形、固定矫正的推磨牙远移治疗，将第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙一起远移，以提高效率。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选择在复旦大学附属口腔医院正畸科就诊的5例患者，其中男1例，女4例，年龄22～30岁，平均年龄25.6岁。

1.2 纳入标准：①成年人，身体健康，无系统性疾病;②牙齿形态良好，牙冠高度充足，无不良修复体，无牙列缺损;③后牙段无拥挤或轻度拥挤;④方案为非拔牙矫正，需要上颌或下颌双侧磨牙远移，且第三磨牙不存在或已拔除。

1.3 方法

1.3.1 矫治方法：对上述患者均应用塑料压膜无托槽隐形矫治器进行磨牙远移，并在每副隐形牙套上添加唇挡，唇挡根据患者口扫数据，个性化设计，3D打印而成。远移分步设计方案：第二磨牙先远移0.2mm，然后第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙一起远移，每步治疗10d，约远移0.2mm，且每步有两副牙套，一副有唇挡用于晚上佩戴，一副无唇挡用于白天佩戴（见图1）。

1.3.2 三维数字化模型重叠匹配及测量：分别在磨牙远移前和第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙远移结束时用硅橡胶取模，经扫描生成三维数字化模型（STL文件），分别定义为治疗前模型及磨牙远移结束时的实际位移模型，其相对应的同期设计模型为磨牙远移结束时的预期位移模型。先将两组模型数据依次导入Geomagic Studio软件（StudioV2013.0.1 Geomagic Incorporation），并分别设置为参考组和试验组;然后按照一定的次序分别在参考组和试验组的牙颌腭皱壁上选取相同位置的点，使用软件“n点对齐”功能进行初匹配;接着在初匹配完成的模型上选择牙齿及腭皱壁区域，使用软件“最佳拟合对齐”功能对选定区域进行高精度拟合，完成模型的匹配，下颌根据与上颌咬合完成匹配（见图2）。

1.4 磨牙远移效果及前牙支抗保护情况评估

1.4.1 磨牙预期位移量与实际位移量：通过隐形矫治软件可算出预期磨牙远中位移量。将实际位移模型与磨牙远移前的模型重叠，测量两对模型中目标牙位近中边缘嵴中点间的距离，为实际远中位移量。

1.4.2 磨牙远移效率：同名磨牙实际远中位移量和预期位移量的比值，为该磨牙的远移效率。

1.4.3 切牙唇向位移量：将实际位移模型与磨牙远移前的模型重叠，分别测量两对模型中4颗同名切牙切缘中点间距离，为该切牙的唇向位移量，以评估前牙支抗保护情况。

2 结果

2.1 磨牙远移临床效果评估：5例患者的第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙均能顺利一起远移，第一、第二前磨牙间出现明显的间隙。磨牙关系保持或改善为中性（见图3）。由于患者积极配合佩戴牙套，都提早完成了治疗，第一、第二前磨牙间获得的实际间隙都比预期的小一些，平均达成率为78.69%，上颌的平均达成率为79.04%，下颌为77.82%。见表1。

2.2 磨牙远移效率及前牙支抗保护分析：将第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙远移结束后的实际位移模型与治疗前模型重叠，远移的磨牙为目标牙位，中切牙、侧切牙为支抗保护牙位。在所选牙位上设定标志点，测量两副模型上同名标志点之间的距离，取上颌或下颌双侧同名磨牙远移量的均值为上颌或下颌该磨牙的实际远移值，测量结果显示实际位移小于预期位移，平均差值为0.56mm，上下颌每颗磨牙远移达成率均值为79.05%，上颌每颗磨牙达成率均值为79.96%，下颌每颗磨牙达成率均值为76.78%。见表2。上颌达成率略高于下颌。配合唇挡加入了唇肌的力量，对前牙支抗有非常好的保护，上下前牙唇向移位均值为0.24mm。见表3。

常用评价磨牙远移的方法有头颅侧位片测量分析、CBCT测量、三维数字化模型重叠测量等。头颅侧位片因双侧解剖结构的重叠导致图像清晰度不足，影响测量精确度[7];CBCT测量精确度较高，但为了研究不同阶段牙齿移动情况，需要多次拍摄CBCT，造成不必要的辐射;数字化模型可进行精确的牙齿移动测量分析[8]，研究表明在生长发育和正畸治療中，腭皱襞的形态变化很小，数字化模型以腭皱襞为基准进行重叠测量具有较高的精确度和可靠性[9]，已基本取代了传统石膏模型测量法。

对于推磨牙向后，隐形矫治不仅实现率高，研究表明达成率为84%～88%[2-3]，相比传统的磨牙远移技术，其在垂直向控制、前牙支抗保护、远移下颌磨牙等方面都有独特的优势[5-6]。然而，隐形矫正磨牙远移方案仍是单颗磨牙逐步远移，这样实现磨牙2mm以上整体远移一般需要30～50步，甚至更多，这就需要至少300～500d，过长的治疗时间往往会让患者失去耐心。一些医生设计颌间Ⅱ类牵引或种植钉来增强支抗，但这仅起到了一定保护前牙支抗的效果，对远移效率贡献不大[10-11]。本研究团队前期临床研究发现，利用唇挡做抿唇动作，可持续提供约115g向后的力量，考虑将无托槽隐形矫治器和唇挡结合增强支抗，进行磨牙远移，并尝试设计3颗磨牙一起移动，只需7～15步即可完成2mm以上的整体磨牙远移。结果显示，上下颌第一前磨牙与第二前磨牙获得间隙的达成率均值为78.69%，上下颌每颗磨牙远移达成率均值为79.05%，上下颌前牙唇向移位均值为0.24mm。较好地实现了3颗磨牙一起整体远移，上下颌前牙只出现了微量的唇向位移，较好地保护了前牙支抗。另外，每一步笔者科室都设计了两副牙套，一副有唇挡晚上佩戴，一副无唇挡白天佩戴，每步治疗时间为10d，以尽量减少对患者社交和生活的影响。这样大大缩短了磨牙远移的时间，降低了方案设计成本，让这样的透明牙套独立成为一种推磨牙向后的装置成为可能，并可广泛运用在传统固定矫正，隐形矫正，舌侧矫正及早期矫正的推磨牙阶段。

下颌磨牙远移，因下颌骨质致密，难以获得有效的支抗力系统，故传统正畸理论很少考虑。随着种植支抗的使用，一些前牙反牙合、三类错牙合畸形、下颌拥挤、前突患者，配合种植钉进行下颌磨牙远移，但因种植钉存在脱落率，且种植钉的位置设计、牵引力的方向等都制约着磨牙后移的效果，故为获得更好的效果，常在下颌骨植入钛板进行牵引。Kim等[12]的研究将下颌种植支抗分为4种类型，分别将钛板植入下颌升支、外斜线，分别将微种植钉植入下颌第二磨牙与第一磨牙间、第一磨牙与第二前磨牙间;研究发现将钛板植入下颌升支，由于其最接近牙合平面，故效果最理想。相比复杂的种植支抗系统，隐形矫正系统能非常有效地推下颌磨牙远移，内收下前牙改善反牙合。本研究设计的无托槽隐形矫治器，利用了唇肌的力量，下颌磨牙远移获得间隙的达成率均值为77.82%，下颌每颗磨牙远移达成率均值为76.78%，下前牙唇向移位均值为0.24mm，有效推下颌磨牙远移，较好地保护了下前牙支抗，治疗时间从原来的300～500d，缩短到85～120d。

本研究设计的无托槽隐形矫治器结合唇挡的推磨牙远移装置，能有效推磨牙向远中，较好地保护前牙支抗，大大缩短治疗时间，可能是下颌磨牙远移的首选方案，并可广泛运用在传统固定矫正、隐形矫正、舌侧矫正及早期矫正的推磨牙阶段。临床治疗中笔者发现，上下颌磨牙同时远移后，前牙出现了一定的开牙合现象，可能是远移速度过快，垂直向控制不足造成，隐形的垂直向控制亦是今后的研究方向。