美学复合树脂分层堆塑技术修复前牙缺损临床观察

范晓川 王艳华 周昊 杜伊 黄晓峰

[关键词]复合树脂分层堆塑技术;直接粘接技术;选择性酸蚀;牙体修复

随着物质生活水平及人们对自身要求的不断提高，对前牙缺损的修复除了要兼顾功能外，更要符合微创和美观的要求[1-2]。美学复合树脂材料具有操作性能佳、色域广、颜色自然、硬度高、耐磨性强，操作过程对牙体及周边组织损伤小等优点[3-4]。近年来，笔者科室使用美学复合树脂材料分层修复前牙缺损取得了良好效果，本研究以39例患者，共计64颗患牙为研究对象进行临床观察及分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2015年9月-2017年11月笔者科室收治的39例前牙缺损患者的64颗患牙为研究对象。其中男14例，女25例，年龄7～46岁。每人患牙1～4颗，共计64颗。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书，未满18岁患者由其指定监护人代为签署。

1.2 纳入标准：①符合树脂材料直接粘接修复的适应证;②年龄、性别不限;③患者同意治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①中重度氟斑牙或四环素牙;②重度磨耗牙合;③不接受治疗或无法配合治疗者。

1.4 方法：初诊对患者年龄、面型、牙列及牙体形态等指标进行评估，与患者进行充分沟通，了解其美学诉求并据此制定合适的治疗方案。制取精细印模灌制超硬石膏模型并制作美学蜡型，精确恢复患者牙体形态。患者复诊对蜡型结果满意后，使用硅橡胶制作手术导板。口内比色后，安置橡皮障隔离口内环境。2.5倍放大镜下微创牙体预备（唇侧圆凹斜面，腭侧直角对接界面），硅橡胶尖（Shofu，日本）对预备体边缘抛光。35%磷酸（GLUMA，Heraeus Kulzer，日本）选择性酸蚀釉质边缘后涂布通用粘接剂（Scotchbond universal， 3M ESPE，美国）并光照固化20s。将牙釉质色复合树脂（Filtek Z350XT，3MESPE，美国）薄层平铺于硅橡胶导板后口内就位，光照固化形成舌侧树脂背板。依次使用牙本质色复合树脂、牙体色复合树脂分层恢复牙本质主体并雕刻发育叶形态，使用乳光色复合树脂恢复切端及邻面乳光区，并分层固化。使用釉质色复合树脂恢复缺损区釉质层后涂布阻氧凝胶阻氧光固化40s。分层堆塑完成后，拆除橡皮障，使用金刚砂车针在低速无水状态下初步修整外形及腭侧动态咬合调整，使用硅橡胶尖对牙面初抛光，使用抛光条逐级进行邻面抛光。然后，依次使用3μm、1μm钻石抛光膏及1μm氧化铝抛光膏对修复体精细抛光及表面上亮，见图1。嘱患者每6～8个月复诊，并常规进行修复体抛光。为排除操作者操作技术对实验结果造成的影响，本研究所涉及的两组患者均由同一名医生（本文第一作者）完成。

2 结果

本研究39例患者共计64颗患牙，单颗患牙使用美学复合树脂进行分层修复的平均操作时间为（78.56±9.23）min。患者术中及术后即刻未诉明显不良反应。修复后即刻，修复体边缘密合性好，与天然牙体组织过渡自然，色泽光亮，无明显色差，咬合功能未见明显异常。术后两年的随访期内，1颗患牙因患者咬食硬物致切端修复体内部折断。术后第2年随访，共计18颗患牙修复体发生外源性着色，2颗患牙发生了充填体变色，1颗患牙存在敏感症状。其余修复体均未发生充填体脱落、折断及继发龋坏，见表1。典型病例见图2～3。

3 讨论

Buonocore[5]和Newman[6]在上个世纪五、六十年代提出的酸蚀技术及直接粘接技术为牙科治疗学带来了革命性的变化。经过50余年的发展和改进，复合树脂几乎成了牙体缺损直接修复的不二之选。而分层堆塑技术可以通过不同光学性能树脂产生的叠加效应，来模拟牙体组织的形态及不同解剖结构的特征，是前牙牙体缺损直接修复最理想的方式，尤其适用于对美学修复要求较高及要求更加个性化修复的患者[7]。

最大限度地保存健康的天然牙体组织是现代牙科治疗的原则和趋势，这就要求医生在制备窝洞时尽可能精确和保守，而窝洞边缘的制备直接关系到修复体的力学性能和美学效果。使用传统微填料复合树脂修复时一般建议制备45°或60°短斜面增加粘接面积[8-9]，而对于3M Z350XT这类硬度更高、刚性更大的纳米填料复合树脂，过薄的刃状边缘极易造成修复体折断。在文献中描述的各种不同的边缘设计中，直角对接边缘在高应力区能更好地抵抗材料疲劳且机械抗力更好，圆凹斜面边缘可以较好地兼顾修复位置和美学需求，较适合于纳米填料复合树脂的直接粘接修复[10]。

全酸蚀技术可以有效去除玷污层，创造理想的微机械固位从而获得较高的釉质粘接强度，但其技术敏感度高，操作复杂[11]。自酸蚀粘接技术简化了操作流程，可避免过度吹干造成的牙本质胶原纤维网塌陷，且其较高的pH值减少了对牙髓-牙本质复合体的刺激，从而有效减轻了治疗后的不良反应。但自酸蚀粘接系统在釉质上形成的脱矿层较浅，其在长期稳定性、牙釉质粘接效果及边缘封闭性方面较全酸蚀粘接系统差[12-13]。选择性酸蚀技术是指在应用自酸蚀粘接剂前对粘接面内的釉质边缘进行额外的酸蚀处理，该技术结合了全酸蚀及自酸蚀两种技术的优点。研究表明，选择性酸蚀较传统自酸蚀技术增加釉质区的粘接强度[14-15]及修复体的边缘封闭性[16-17]。笔者在本研究所涉及64颗患牙中均使用了选择性酸蚀技术，经过2年的随访，除1颗患牙因患者咬食硬物致切端修复体少量折断外，64颗患牙均未出现修复体脱落等粘接失败的情况，提示在前牙缺损修复中使用选择性酸蚀技术可以获得了较良好、稳定的粘接效果。但术后2年随访，有1颗患牙出现了牙齿敏感的症状，提示有存在微渗漏的可能，需要密切随访。

对复合树脂修复体的精修和抛光在美学修复中具有重大意义，有效的精修、拋光及上亮步骤能够维持牙体及修复体良好的表面光泽，且有助于减少牙菌斑堆积和减缓修复体的老化和磨损[18-20]。金刚砂车针具有较高的切割能力，常用于修复体的初步塑形和修整。硅橡胶尖可以有效提高修复体表片的平滑度，且较抛光碟可以保留更多的表面微观结构[21-22]，可用于后期阶段的抛光。而抛光膏更易进入修复体表面的细微结构且不对细微结构造成损伤。研究表明，应用金刚砂及三氧化二铝抛光膏可对混合填料复合树脂提供非常理想的抛光效果[21，23]，是最终阶段抛光的首选材料，本研究中，术后第2年随访，有12例患者的18颗患牙出现了色素沉着，分别占患者数和患牙数的30.77%和28.13%，该外源性着色均可以通过常规的抛光去除，提示复合树脂修复体需要定期的随访维护，以维持其美观效果。在全部患者中，1例口腔卫生较差的儿童患者（男，7岁）的2颗患牙出现了充填体变暗的现象，占整个随访患者数的2.56%，患牙数的3.12%。该结果表明良好的口腔卫生和较低的菌斑附着，有助于减缓树脂修复体的老化变色，提升其美学效果。但对于未成年患者，应同时加强口腔卫生宣教，以提升治疗的成功率。

综上，复合树脂分层修复技术可以在微创的前提下较好地模拟前牙外形及美学特征修复各种原因引起的前牙缺损，严格标准化的操作流程是保证成功修复的前提。但该技术的技术敏感性较高，且椅旁操作时间较长，远期疗效仍需观察。