“五定原则”指导下行A型肉毒毒素注射面部除皱疗效探讨

孙志成 闫国良 肖斐 郭锐 安翔 许鹏 刘雪涛 袁贝贝

[关键词]A型肉毒毒素;面部皱纹;注射整形;除皱;疗效;并发症

Scott首次证明了A型肉毒毒素治疗人类斜视的有效性[1]。随后，肉毒毒素被批准用于治疗多种痉挛性疾病[2]。2002年，FDA批准使用Botox?进行美容治疗[3]，以减少眉间皱纹。本文选取2016年5月1日-2019年5月1日笔者医院治疗的500例面部除皱患者作为研究对象，在“五定原则”指导下注射治疗，取得满意效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年5月1日-2019年5月1日笔者医院治疗的500例面部除皱患者，均为女性，年龄24～55岁，平均年龄（35.14±4.87）岁。其中182例患者单纯去除眼角纹，96例单纯去除额纹，85例单纯去除眉间纹，余137例患者为联合去除两处或以上皱纹，包括额纹（123例）、眼角纹（114例）、下睑纹（69例）、眉间纹（95例）、鼻背纹（48例）。患者临床主要表现为表情肌收缩时产生皱纹，无表情时轻微皱纹。纳入标准：①符合面部皮肤松弛及皱纹等形态改变;②无A型肉毒毒素过敏史、神经肌肉病变及严重心、肝、肾等功能性疾病;③非妊娠和哺乳期女性。上述患者均由笔者一人操作。

1.2 药物配制：用0.9%生理盐水2.5ml将A型肉毒毒素冻干粉配制成40U/ml，保持瓶内负压，利用真空吸入小瓶，禁忌用力摇晃。

1.3 注射方法：在传统A型肉毒毒素注射的基本原则下，通过临床经验总结出A型肉毒毒素除皱治疗的“五定原则”：定属性、定点、定位、定量、定层次。

1.3.1 定属性：参考患者的年龄、性别、体重、皮肤状况等基本因素，既往身体健康状况，医美治疗史，不同部位的解剖特点，以及其他可能的影响因素，有针对性地进行术前筛查、评估和分析。

1.3.2 定点：准确掌握表情肌的解剖，通过皱纹的走行方向及分布范围，正确判断需要注射的点位，同时避免阻断靶向外肌肉而发生并发症。额纹：眉峰和发际线连线中点上1/2，注射两排平行直线或V形（双肌腹），对额部较宽、额纹重、分布较广者，可注射三排;眼角纹：眶骨缘外10mm，睑裂水平以下，一般3～4个点;下睑纹：下睑内中外侧皱纹处，注意避开“卧蚕”;眉间纹：深头在眉头上方、眶外10mm，浅头在皱眉表情时，观察浅头位置;鼻背纹：鼻横纹在鼻背中线1个点，“兔纹”在皱纹明显处左右各1点。见图1。

1.3.3 定位：按照对称原则，以面部中轴线为中心，不考虑两侧皱纹深浅是否对称，设计两侧注射点、量均对称。一般情况两点间距10mm，额纹间距12～15mm。

1.3.4 定量：根据患者个体情况，制定每点注射剂量。额纹每点1～1.5U;眼角纹每点1～2U;下睑纹在2.5ml原液基础上做2次倍稀，单侧总量控制在0.5～1U;眉间纹深头不超过4U;浅头不超过2U;鼻背纹每点1U。

1.3.5 定层次：除皱眉肌深头行骨膜上注射外，其余均做真皮深层注射，注射时针头成15°角斜行刺入，以产生皮丘为标准。

1.4 注意事项：注射后避免按摩治疗区。注射后1～2d内避免剧烈运动，1～2周内避免激光/IPL治疗、面部护理和面部按摩。避免使用氨基糖苷、青霉胺、奎宁、氯喹和羟基氯喹、钙通道阻滞剂和血液稀释剂，如华法林或阿司匹林[4-5]。

1.5 评价标准：①有效：1次和（或）2次治疗有效并患者满意;②无效：患者不满意。并发症情况：1次或2次治疗有效但出现并发症，患者不满意。

2 结果

本组共500例患者，1次治疗有效并满意451例;6例有效但出现术后头痛并发症，其中眼角纹2例，联合多部位注射4例，患者不满意;43例无效，包括：额纹、眼角纹、下睑纹、眉间纹、鼻背纹联合注射25例，额纹、眼角纹、下睑纹联合注射3例，额纹、眉间纹、鼻背纹联合注射9例，眼角纹、下睑纹、眉间纹联合注射6例。2次治疗有效并满意38例;2例2次治疗后无效，均为额纹、眼角纹、下睑纹、眉间纹、鼻背纹联合注射;3例有效，但出现并发症，其中1例为术后头痛，2例出现眉下垂。满意率单纯额纹组98.9%，单纯眼角纹组98.9%，单纯眉间纹组97.6%，联合注射组95.6%，总体满意率为97.8%，效果显著。典型病例见图2～3。

3 讨论

在传统A型肉毒毒素注射的基本原则下，总结出“五定原则”，并重点提出定属性原则：综合考虑患者的年龄、性别、体重、皮肤状况等基本因素，重点筛查患者既往是否存在对多种药物或食物过敏史，如怀疑高敏体质者可进行皮试[6];筛查有无既往A型肉毒毒素注射，原则上需间隔3个月以上，如确有需要3个月内再次注射者，注意总量控制;对注射部位术前评估相邻解剖结构有无基础性疾病。通过对患者基本属性的筛定，可以制定更加合理的治疗方案。

定点原则在传统注射原则的基础上做出一定调整。考虑到额头宽窄、肌肉力量及肌腹分布等情况个体差异较大，额纹的注射没有采用传统的眉上2cm以上原则为标准[7]，而是定在眉峰和发际线间的上1/2，可以在保证效果的前提下有效减少眉下垂及上睑下垂。大约1%～3%的患者可能会出现暂时性上睑下垂或眉下垂[4]，为药物弥散至靶向外部位的额肌所致，本组2例出现眉下垂，发生率为0.78%（2例/256注射次）明显低于文献报道。首次注射眼角纹定在睑裂水平以下，皱纹较重者，可间距10mm外再注射3点。睑裂水平以上的皱纹则是根据注射后效果，必要时二次补充注射，可以有效减少并发症。

A型肉毒毒素阻断神经递质释放是不可逆的，可通过神经末梢的萌发和新的突触接触的形成来恢复功能，通常需要2～3个月[4]。结合对临床结果的观察，在定位原则中将表情肌除皱的效果理解为有效或无效。没有对有效更进一步细分，临床中对显效与有效之间很难控制[8]。因此即使两侧皱纹不对称，都是以中轴线为中心，进行对称设计、等量注射，临床结果中未出现肉眼明显可见的双侧皱纹消失不一致。本组患者在注射时对注射边界进行定位，划出重要的解剖结构区，对危险区域不注射或进行尽可能低的剂量注射，显著降低了严重并发症的发生率。

定量原则的指导思想是在确保临床效果的前提下，尽可能减小药物剂量。即使初次注射无效，也可通过再次注射达到满意效果。Nigam认为使用最低剂量达到预期临床效果，且避免在1个月内再次注射，以保证抗体形成尽可能低和不太可能[4]。本组初次注射无效患者均为多部位除皱，考虑原因为同期多部位注射，为控制总量，每处注射剂量偏低导致。2例再次注射无效者，其中1例既往有A型肉毒毒素注射史，可能已经产生了抗体;1例无明确A型肉毒毒素使用史，分析可能之前有亚临床暴露而产生抗体，或者药物储存不当失效[9]。

将层次定在真皮深层是因为传统的皮下原则对层次的描述不够清晰[7]。定在此层次的机理是药物通过弥散至靶向肌肉[10]，可以在保证效果的同时减少并发症。层次准确性的观察标准为皮丘原则：注射过程中观察是否出现皮丘以及其形态，未出现表示层次过深;推注阻力大且出現橘皮样改变，表示层次较浅。同时皮丘的大小形态也有助于对注射量的把控。

A型肉毒毒素通常耐受良好，副作用很少，通常是轻微的、短暂的，特殊反应一般不常见[11]。随着距离注射部位的距离增加，其作用减弱，但有可能扩散到靶向外的肌肉和其他组织。本组患者中出现的并发症主要为头痛，Carruthers等[12]也报道过这个现象，可能与枕肌反应性收缩或血管供血紊乱有关。目前，肉毒毒素在治疗各种疾病中发挥着非常重要的作用，新的适应证范围正在迅速扩大[13]。本次研究中探讨了在“五定原则”的指导下行A型肉毒毒素注射面部除皱，其疗效安全、准确、有效。