超声骨刀联合截骨裂钻在面部轮廓截骨整形术中的应用

黄锦华 卞洁 孟志兵 常财旺 张强 邵苗苗 郭军

[关键词]面部轮廓;截骨整形;超声骨刀;截骨裂钻

颧骨颧弓突出，下颌角宽大伴颏部方平致面部轮廓粗犷，女子面型男性化，不符合当前东方人以“鹅蛋脸”、“瓜子脸”为美的审美观点，因而近年来面部轮廓整形术患者日益增多，期望接受面部骨骼框架重建及面部软组织重塑来改变面部比例结构，如下颌骨外板劈除、下颌角及下颌骨下缘切除、颧骨颧弓截骨内推、全面部软组织提升、肉毒毒素咬肌注射、隆颏及隆鼻等多种手术方式[1-5]。2012年3月-2015年5月，笔者科室收治面部轮廓截骨整形术患者26例，均采用超声骨刀联合截骨裂钻进行截骨，术后经6个月～3年随访，取得满意手术效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共26例患者，其中女性25例，男性1例，年龄21～33岁，均接受面部轮廓截骨整形术。

1.2 术前检查及手术方案的制定：按全身麻醉要求完善术前准备，三维CT重建后测量骨性标志的宽度及角度，拍摄手术前后照片作为对比，力求与患者达成审美共识并共同制定手术方案[6]。

1.3 截骨器械：Piezosurgery 3型超声骨刀（mectron）及截骨裂钻（W&H公司）。

1.4 手术方法

1.4.1 双侧颧骨颧弓截骨整形术：经鼻腔气管内插管全麻成功后，在耳屏前方2.5cm颧弓根部皮肤设计长1.0cm的切口，含1/20万肾上腺素的生理盐水贴颧骨颧弓复合体表面注射后切开皮肤，剥离子钝性分离至颧弓根部，切开外侧骨膜，超声骨刀斜向外上切断颧弓根部，于截骨断段两侧0.5cm分别打孔，穿入直径0.6mm钢丝反“8”字结扎备用，沿上颌前庭沟切开黏膜及黏膜下层，电刀切开肌胸科层及骨膜后剥离暴露术野，置入冷光源拉钩以暴露截骨区，长裂钻在颧骨体与上颌骨颧突的连接处设计L形截骨引导线深0.5cm，继而使用超声骨刀将其离断，同理在骨断端两侧打孔，穿入直径0.6mm钢丝褥式结扎备用，向内上方向按压截断的颧骨颧弓复合体至设计位置并检查外形满意后将钢丝扎紧固定，冲洗创面后分层缝合切口（见图1～3）。

1.4.2 双侧下颌角截骨整形术：下颌口腔前庭沟及下颌角周围贴骨膜注射含1/20万肾上腺素的生理盐水，小圆刀缘下颌前庭沟绕过下唇系带切开黏膜至对侧，电刀切断肌层及骨膜，剥离下颌角处咬肌附着及下颌骨外板，下缘及内侧缘骨膜至颏孔，根据截骨范围必要时给予双侧颏神经适当游离以防拉伤，置入带冷光源专用拉钩，在下颌角以上1～2cm处设计弧形截骨线，前部可止于颏孔附近，截骨裂钻先定点深至松质骨的引导沟，全程予4℃生理盐水持续冲洗降温;超声骨刀顺引导沟继续切开中间的松质骨及内侧骨皮质直至基本离断，小骨凿轻撬截骨线处即可离断截除的下颌角及下颌下缘，剥离下颌角内侧翼内肌附着后将其取出，劈除下颌骨外板，小磨头修整骨面，检查双侧对称并符合术前设计后大量生理盐水充分冲洗创面，于双侧口角区口腔前庭沟放置负压引流管，精确对位分层缝合骨膜、肌肉及黏膜，术后弹力面罩局部加压。

2 结果

本组26例患者切口均一期愈合，1例患者术后单侧颏部轻度麻木，给予神经营养3个月后完全恢复，术后经6个月～3年随访，复查面部三维CT见截骨处愈合良好，口腔运动功能正常，均满意手术效果。

3 典型病例

某女，27岁，因“双侧面部骨骼宽大影响美观10年余”入院，接受双侧颧骨颧弓截骨内推+双侧下颌角及下颌骨下缘截除+双侧下颌骨外板劈除手术。术后面部结构明显优化，左右对称，患者满意。见图4。

4 讨论

本组患者采用超声骨刀联合截骨裂钻进行截骨充分利用了两种器械的优点：超声骨刀的精细控制切骨及截骨裂钻的高效性;面部轮廓整形截骨操作应严格按照设计的截骨线截骨，如单一使用超声骨刀效率较慢且容易损坏刀头;若仅使用截骨裂钻截骨由于机械效能高及振动幅度大，容易导致截骨线偏离设计路线或缠卷撕裂周围神经及血管，颧弓颧骨截骨时，利用截骨裂钻先切透外侧皮质骨，再利用超声刀进行精细控制“L”形截骨，可有效避免截骨裂钻直接截骨不易控制造成上颌窦暴露，局部过度产热导致骨不连及截骨线不整齐难于精确对位等不利因素及不慎撕卷软组织造成大出血导致死亡等严重并发症[7-8]。

笔者采用超声骨刀离断下颌骨内侧骨皮质可有效避免因未完全切透骨质全层而采用小骨凿劈开导致下颌骨骨折或局部骨质缺损，下颌角截骨时多采用符合面部曲线的弧形截骨，摆锯因锯片较大且锋利，进行精确的长弧线截骨较为困难;而超声骨刀刀头小巧，其动力来源于微震荡，只选择性的作用于硬组织，对软组织无切割作用，并具有多种形状的刀头备选，适合斜行、水平、提拉、曲线等多种方式切割。手术开始对截骨线进行定位时，可利用截骨裂钻切割力强的优点先切透坚硬且厚实的下颌骨外板至松质骨层面后再利用超声骨刀切透骨松质及内侧骨板，骨切割处的温度一般不超过38℃，能有效降低骨损伤，有利于组织愈合，同时由于术中持续冲洗，骨面清洁，手术視野清晰，可节约手术时间[9-12] ，超声骨刀即使意外碰触软组织时也不会对其造成切割，但应注意避免对神经及血管的机械损伤，其选择性截骨可有效提高手术的安全性[13-14]。

通过对以上26例患者的观察，笔者认为面部轮廓整形术中联合应用超声骨刀及截骨裂钻进行截骨安全有效，术后复查面部三维CT见截骨端愈合良好，面部结构明显优化，口腔运动功能完全恢复，患者满意度高，值得推广[15-16]。