透明质酸注射和硅胶假体隆鼻的满意度及安全性的Meta分析

豆舒乾 邓正涛 苗晓燕 孙凯 常谨 卓雷 苗国英

[关键词]透明质酸;硅胶假体;隆鼻术;满意度;安全性;感染;移位

鼻突起于颜面中三分之一，相对于面部其他部位，较易引起他人关注，具有人类面部美学的核心特征，因此鼻整形是目前最流行的面部美容手术之一[1-3]。隆鼻术是通过在鼻根、鼻梁或鼻尖等塌陷部位填充自体、异体、异种组织达到改善容貌的一种常见整形手术，不仅可以矫正外鼻形态的缺陷，在某种程度上还可以给予患者心理上的治疗[4]。自隆鼻术发展百余年以来，经历了众多隆鼻材料的更迭，如较原始的象牙、石蜡、塑料、陶瓷以及近年来流行的自体及异体软骨或骨、液态及固态硅胶、聚四氟乙烯、液体石蜡、透明质酸等[5]，众多材料各具特点和优势，但也有其局限性，到目前为止没有一种完美的填充材料。理想的隆鼻材料应具备无毒性、无免疫原性、组织相容性和耐生物老化性好、可塑性好、不易变形或吸收、手术易置入人体、操作便利、取出时干净彻底等优点[6]。透明质酸是一种线性、高分子粘多糖，具有良好的生物相容性、非免疫原性及生物可降解性等特点。因其存在填充、润滑、缓冲、分泌蛋白质等功能，被广泛应用于医疗美容领域[7-8]。由于隆鼻术临床报道多缺少大样本的对照实验及有效的数据分析统计，因此对于隆鼻术最佳的术式一直存在争议。本文针对目前临床上较常见的透明质酸及硅胶假体填充物，通过检索中英文相关文献，提取其中数据，对两组隆鼻材料的满意度以及安全性方面运用统计学软件进行Meta分析及系统评价。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略：在计算机上以“Rhinoplasty byinjection”、“Silicone implant rhinoplasty ”、“Hyaluronic acid rhinoplasty”、“Comparison ofr h i n o p l a s t y ”为英文检索词，检索Pubmed数据库、Cochrane Library。以“注射隆鼻术”、“硅胶假体隆鼻术”“透明质酸隆鼻术”“隆鼻术的比较”为中文检索词，检索万方全文数据库、中国知网全文数据库、维普全文数据库，检索时间为自建库至2020年5月10日。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①研究设计类型：隆鼻术的队列研究或回顾性病例对照研究;②干预措施：包括透明质酸注射隆鼻术、硅胶假体置入隆鼻术;③主要结局指标：满意度、安全性或至少包含一项。

1.2.2 排除标准：①缺乏原始数据资料;②研究无对照组;③数据库重复文献;④与研究主题不相关;⑤无法获得全文或仅有摘要的文献;⑥中英文以外的文献。

1.3 文献筛选与数据提取：所有可检索到的文献由两名研究员根据纳入、排除标准进行筛选。筛选与数据提取步骤：①删除数据库重复文献;②初筛：阅读文献的标题、摘要筛除不符合主题的文献;③复筛：根据初步筛除的结果，对文献全文逐一阅读进行复筛;④确定最终符合的文献，进入数据与资料提取阶段。严格依照纳入和排除标准进行筛选，无争议后对所得文献数据和资料进行提取。

1.4 文献质量评估：纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具进行文献质量评价，评价内容分为6个条目：是否为随机分配、是否隐藏分配方案、是否采用术者与患者双盲、数据指标的完整性、是否选择性报道研究结果、其他偏倚是否存在。偏倚风险评估结果包括3种：“低风险偏倚”“不清楚”“高风险偏倚”。其中“高风险偏倚”和“不清楚”记为0分，“低风险偏倚”记为1分;将文献质量评分≤2分的文献进行剔除。本次剔除文献篇数为0。

1.5 统计学分析：采用软件Review Manager 5.3进行Meta分析，计数资料选择OR 值作为效应指标，纳入研究之间的异质性检验采用I 2统计量进行分析。I 2<50%证明不存在异质性，采用固定效应模型（FEM），I 2>50%证明存在异质性，采用随机效应模型（REM）。P ≥0.05证明差异无统计学意义，P <0.05证明差异有统计学意义，P <0.01证明存在明显统计学差异，应用软件绘制的漏斗图分析是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果：根据既定的检索词进行检索，共纳入2 463篇文献，（其中英文文献928篇、中文文献1 535篇）剔除重复文献381篇，阅读题目及摘要2082篇，详细阅读文献全文226篇，最终纳入20篇[9-28]进行Meta分析，共1 871例隆鼻患者（透明质酸注射938例、硅胶假体置入933例）。见图1～2，表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 透明质酸组与硅胶组鼻外形满意度比较：纳入20个研究中的12篇[9，11-14，17-22，25]报道了透明质酸组与硅胶组鼻外形满意度的比较，结果显示异质性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效应模型（FEM），分析结果显示：透明质酸组与硅胶组鼻外形满意度比较差异无统计学意义（95%CI：0.74～1.69， P ≥0.05），见图3。

2.2.2 透明质酸组与硅胶组鼻尖翘挺满意度比较：纳入20个研究中的13篇[9，11-14，17-22，25-26]报道了透明质酸组与硅胶组鼻尖翹挺满意度的比较，结果显示异质性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效应模型（FEM），分析结果显示：透明质酸组与硅胶组间鼻尖翘挺满意度比较差异无统计学意义（95%CI：0.70～1.44，P ≥0.05），见图4。

2.2.3 透明质酸组与硅胶组手术总体满意度比较：纳入20个研究中的13篇[9，11，14，16-22，24-25，27]报道了透明质酸组与硅胶组手术总体满意度的比较，结果显示异质性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效应模型（FEM），分析结果显示：透明质酸组与硅胶组间手术总体满意度比较差异无统计学意义（95%CI：0.88～2.30，P ≥0.05），见图5。

2.2.4 透明质酸组与硅胶组手术感染率比较：纳入20个研究中的19篇[9-26，28]报道了透明质酸组与硅胶组手术感染率的比较，结果显示异质性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效应模型（FEM），分析结果显示：透明质酸组与硅胶组间手术感染率比较差异有显著统计学意义（95%CI：0.10～0.34，P <0.01），漏斗图显示可能不存在发表偏倚，见图6～7。

2.2.5 透明质酸组与硅胶组材料移位率比较：纳入20个研究中的18篇[9-15，17-26，28]报道了透明质酸组与硅胶组材料移位率的比较，结果显示异质性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效应模型（FEM），分析结果显示：透明质酸组与硅胶组间材料移位率比较差异有显著统计学意义（95%CI：0.09～0.34，P <0.01），漏斗图显示可能不存在发表偏倚，见图8～9。

2.2.6 透明质酸组与硅胶组材料过敏率比较：纳入20个研究中的18篇[9-15，17-26，28]报道了透明质酸组与硅胶组材料过敏率的比较，结果显示异质性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效应模型（FEM），分析结果显示：透明质酸组与硅胶组间材料过敏率比较差异有统计学意义（95%CI：0.27～0.84，P < 0.05） ， 漏斗图显示可能不存在发表偏倚， 见图10～11。

3 讨论

通过使用软件Review Manager 5.3对纳入20篇文献的数据进行Meta分析，结果显示：透明质酸组与硅胶假体组在鼻外形满意度、鼻尖翘挺满意度、手术总体满意度上比较差异无统计学意义;透明质酸组与硅胶假体组材料过敏率比较差异有统计学意义;透明质酸组与硅胶假体组手术感染率、材料移位率比较差异有显著统计学意义，该结果与纳入文献的报道基本相同，此次Meta分析的结果提示透明质酸注射隆鼻是更佳选择。透明质酸注射与硅胶假体置入在隆鼻术中均可起到良好的隆鼻效果，而透明质酸注射引起感染、材料移位率、材料过敏并发症的可能性更小，表明透明质酸填充不容易因外力产生塌陷、位移等现象。透明质酸本身就存在正常人体中，因此过敏率极低，生物相容性优于硅胶假体。若对注射效果不满意，可采用透明质酸酶注射恢复术前鼻形。注射法相对于手术切开本身具有创伤小、恢复快、不会遗留瘢痕、感染率更低等优势。但文献报道，透明质酸在6～12个月会被人体所吸收[29]，治疗效果会逐渐消失，需维持注射进行完善。而硅胶假体主要优势为无毒、不易被人体吸收、具有良好的化學稳定性和组织相容性、可塑性强、较自体骨和软骨简便易操作、可完整取出。硅胶假体置入的大小、形状需与鼻背筋膜后间隙相适应，若假体体积过小，导致其活动度过大，从而引起鼻外观畸形。若假体体积过大、过长，导致鼻背筋膜后间隙张力过大，从而引起皮肤破溃、假体外露、包膜挛缩等。由于硅胶表面带静电，容易吸附纤毛、灰尘，引发机体发生排异反应，且硅胶假体在强光下易暴露其轮廓[17，30-31]。由于人种存在一定的差异，东方人鼻梁普遍偏低、鼻尖偏平、重者呈鞍鼻畸形，包括中日韩等在内的鼻整形手术以鼻增容手术为主，而欧美地区鼻整形手术则以鼻减容手术为主[32-35]，且欧美地区报道隆鼻术的文献也相对有限。因此，本文主要是针对在东亚人中隆鼻填充材料的优缺点进行对比。在传统隆鼻术中，由于人工置入物恢复周期长、存在的并发症多，患者较难以接受，同时对术者的专业技术水平要求也较高。因此医生和患者更倾向一种简单、微创、副作用少且恢复时间更短的手术，因此注射隆鼻法，尤其透明质酸注射隆鼻应用前景广阔[36]。

笔者认为，对于轻中度单纯鞍鼻畸形的患者应用透明质酸注射的效果最佳，既可达到预期的美学效果同时可避免手术切开的一系列并发症，患者的接受度较高，效果立竿见影，若效果不理想注射透明质酸酶即可恢复。而对于重度鞍鼻、外伤鼻畸形的患者采用硅胶假体置入往往塑形性、支撑性更好，鼻部轮廓分明，同时对鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻背均可做出相应调整、填充，尽管恢复期较长但作用相对持久。近年来硅胶假体联合自体软骨在隆鼻术中应用十分普遍，将自体软骨放置于硅胶假体与鼻尖皮肤之间，由于自体软骨为自身组织，与周围组织相容性良好，不易出现排斥反应，可显著降低由于张力较大导致鼻部皮肤变薄、破溃的可能性，同时可满足患者对鼻尖高度、长度及精致度的要求[37]。

本研究的局限性：本次仅检索到20篇符合纳入标准的文献，由于病例数相对较少，纳入的文献质量水平不一，一些纳入文献的偏倚风险评分也较高，且两组患者的鞍鼻严重程度没有进行相关分级比较，注射的手法以及手术水平高低不一，这些都可能导致结果发生偏倚。

综上所述，相信随着研究的不断深入，大样本、多中心高质量的研究越来越多，结果会越来越精准，望此次分析可以为隆鼻术今后的诊治提供一定的参考价值，临床中术者也需根据患者具体情况以及期望值等多方面的因素进行综合术前评估，以达最佳美学形态。