两种不同的臂丛神经阻滞方法在上肢手术中的效果对比研究

蔡宇璐，黄素辉，梁之孔，陆忠辉

臂丛麻醉在上肢手术实施中起着重要作用，Halsted于1884年第一次直视下开展臂丛阻滞，开创了臂丛神经阻滞先河。Hirschel于1911年首次采用盲穿经腋路实施臂丛阻滞，自此由于该麻醉方法对病人的影响小，术后恢复快，麻醉药用量少，传统异感臂丛麻醉得以迅猛发展[1]。传统异感臂丛麻醉对于麻醉医师的临床经验以及患者依从性要求较高，而近些年发展起来的神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞麻醉可以通过刺激诱发肌肉收缩，更加客观、准确进行定位[2]，并发症减少，在临床中已广泛应用。

1 资料与方法

1.1临床资料 本次研究选择本院2018-07至2020-04收治的60例行臂丛麻醉手术病例，随机将其分为观察组和对照组，每组30例。其中所有患者均为年轻男性战士，对照组年龄25±3.97岁，观察组年龄26±4.68岁；对照组体重70.5±6.40 kg，观察组体重71.0±7.48 kg。患者按照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）术前分级均为Ⅰ级，手术耐受性较好，术前一般资料无统计学差异。

1.2方法 所有患者均在肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉下行手术治疗。所有患者术前签订麻醉同意书，入室后常规监测心电图、无创血压及外周脉搏氧饱和度等指标，同时在健侧上肢建立静脉通路。麻醉前30 min给予肌注10 mg地西泮和0.5 mg阿托品。患者仰卧位进行配合，嘱患者抬头，充分显示肌间沟位置，同时保持头部偏向手术对侧，以患者环状软骨后水平线与前中斜角肌交汇点的肌间沟为麻醉穿刺点，常规进行局部皮肤消毒，对患者实施臂丛神经阻滞麻醉。其中，观察组患者通过以22 G 的 77mm刺激针与55 mm的Teflon 导引器进行外套连接，神经刺激器引导实施麻醉穿刺与臂丛神经定位，根据穿刺引导过程中患者手臂肌肉刺激电流变化及颤搐变化，首次给予电流为1.0 mA，频率1 ～ 2 H，在肌肉收缩后将电流调低至0.3 ～ 0.5 mA，仍然产生肌肉收缩且回抽无血后注入局麻药；对照组患者以20 G普通静脉留置针进行穿刺，以盲探法，结合麻醉穿刺经验以及解剖标志进针穿刺在患者出现神经刺激异感后退出针芯，回抽无回血然后进行注入局麻药，对患者实施臂丛神经麻醉阻滞。麻醉所用局麻药为0.4 %的罗哌卡因+8 ml+1 %的利多卡因+10 ml+2 ml生理盐水（共20 ml）。

1.3观察指标 记录并比较两组麻醉操作平均用时、神经阻滞起效时间及神经阻滞持续时间，就其麻醉效果（术中）、术后疼痛评分和不良反应发生情况进行分析。记录患者麻药注射完成起至针刺感消失用时为神经阻滞起效时间，麻药注射完成起至感觉恢复或运动功能恢复用时为阻滞持续时间。对术中患者的麻醉效果进行判定，行麻醉操作后患者在手术过程中没有出现任何疼痛感及不适感、患者临床配合度较高、手术效果较好，即判定患者麻醉效果优；经麻醉操作后再手术过程中患者出现轻微疼痛、个别疼痛感明显，存在不同程度临床治疗不适感，即判定患者麻醉效果良；经麻醉操作后患者在手术过程中出现明显强烈疼痛感、疼痛难忍，不适感强烈、医护人员对其进行静脉加药或加用局部麻醉操作后方可手术治疗，即判定患者麻醉效果差。术后疼痛根据视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）法行评分。此外，对两组患者手术麻醉过程中发生情况进行统计，包括麻醉中发生血管损伤、血肿、神经损伤、局部麻醉中毒等情况与不良反应。

1.4统计学方法 运用统计学软件 SPSS 20.0 处理研究数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，利用χ2检验进行不同组间差异性比较；检验水准为P＜0.05认为有统计学差异。

2 结 果

2.1两组患者定位操作时间、神经阻滞起效时间及神经阻滞持续时间比较 观察组患者定位穿刺操作时间平均327±25 s，对照观察组282±22 s，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组神经阻滞起效时间14.87±4.67 min，对照组神经阻滞起效时间15.15±4.21 min，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组神经阻滞持续时间4.87+0.77 h，对照组神经阻滞持续时间3.96±0.87 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者定位操作时间、神经阻滞起效时间及神经阻滞持续时间比较

2.2两组患者麻醉效果比较术中麻醉效果评定：观察组麻醉优良率93.3%（优秀24例，良好4例）明显高于对照组（66.7%，优秀13例，良好7例，P＜0.01），见表2；麻醉失败者，需静脉给药或手术部位加用局部麻醉。

表2 两组麻醉效果比较[n（%）]

2.3两组患者术后疼痛分析观察组患者术后的3h、6h、12h的 VAS 评分明显低于对照组 ，差异统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后各时间段疼痛评分比较（±s）

表3 两组患者术后各时间段疼痛评分比较（±s）

组别 3h 6h 12h 24h观察组（n=30） 0 2.02±0.62 4.08±0.58 2.92±0.21对照组（n=30） 0 2.58±0.59 4.93±0.62 3.49±0.65 t值 - 26.938 47.531 36.216 P值 - 0.000 0.000 0.000

2.4两组患者不良反应分析 两组患者在麻醉操作过程中均未出现血管损伤、血肿、神经损伤、局部麻醉中毒等情况与不良反应。

3 讨 论

臂丛神经阻滞麻醉是临床上常用的麻醉方式，广泛应用于手、前臂、上臂及肩部各种手术[3]。臂丛神经解剖相对复杂，简单分为“五根、三干、六股、三束、五支”，从椎间孔发出后直到腋窝远端，而臂丛神经处于筋膜间隙并与血管伴行形成血管神经鞘[4]。入路主要有神经根入路、肌间沟入路、锁骨下血管旁入路、喙突下入路和腋路。而肌间沟入路也称为颈路臂丛麻醉，因其临床解剖标志明显，易于定位，并发症相对较少而被广泛应用，其成功的关键点在于定位的准确，有些麻醉医师因其经验不足及患者解剖标志不明显而未能做到完全阻滞。有文献报道三指法定位肌间沟，可用于烦躁、不易合作及解剖标志不清者，临床效果佳[5]。并且谢庆霞[6]在文中提到，改进的三指法肌间沟臂丛神经阻滞，不需要特殊的设备及器材，简单易于操作，且临床效果可靠，在基层医院有很好的推广价值。而神经刺激仪可以通过针尖放电对周围神经干进行电刺激，使其支配的肌纤维进行收缩而进行准确定位，目前在临床上逐渐被推广应用起来。

有研究表明肌间沟入路不适用于肥胖、颈部短粗及肌间沟不明显者[7]，本研究中患者为身材及身体状况较佳的年轻战士，麻醉总体优良率较高，因此在战士群体中，肌间沟入路不失为最佳臂丛麻醉入路。传统异感臂丛麻醉基本属于盲探操作，完全凭借麻醉医师的临床经验和解剖知识以及患者的配合，患者出现过度紧张、害怕等情绪时，将会影响其配合度，不能保证麻醉注射位置准确性，出现偏差，降低麻醉效果，最终对临床治疗效果造成不利影响[8]。神经刺激仪引导下的臂丛麻醉虽然也不能完全在直视下进行操作，但是其可通过刺激诱发肌肉收缩，更加客观及准确的进行定位，较好弥补了传统异感臂丛麻醉的不足。本研究中，在操作时间上来看，传统异感臂丛麻醉所需时间略少，但是从总体麻醉效果及术后疼痛控制上来看，神经刺激仪引导下臂丛麻醉明显优于传统异感臂丛麻醉，与何健超等的研究一致[9]。而麻醉作为开展外科手术的关键一步，麻醉效果不佳严重影响手术质量及后续治疗效果[10]。并且在安全性的研究中，姚欣耀认为老年患者在术中合作和配合不佳，易导致阻滞不全甚至阻滞失败，而神经刺激仪引导下可起到麻醉起效快，维持时间长及安全性高等优势[11]。神经刺激仪通过刺激周围神经干对阻滞平面进行直接定位，在患者保持清醒的情况下操作，在未达到神经干时就会出现相应的刺激反应，故不会损失神经干，相连的穿刺针还可以更加方便的推入麻醉药[3]。在研究中发现发生麻醉失败患者均为行前臂偏尺侧手术，尺神经是由C7-T1组成，发自臂丛内侧束；而肌间沟麻醉不能较好阻滞C8和T1脊神经，因此可造成尺神经阻滞不全，影响麻醉效果。研究发现在肌间沟联合腋路臂丛麻醉，在复杂前臂手术中可弥补单纯肌间沟入路造成的尺神经阻滞不全，提高麻醉效果[12]。同时张俊妹[13]也认为，肌间沟臂丛联合腋路臂丛神经阻滞麻醉获得的麻醉效果较好，可以弥补尺神经麻醉不足的现象，可广泛推广。

最近有研究表明，超声引导下臂丛麻醉较神经刺激仪引导下臂丛麻醉更能直观观察到穿刺位点解剖结构，可以进行多靶点准确注射，并可在直视下规避神经、血管损伤及局麻药中毒等并发症的发生[14]。另外随着精准麻醉理念的提出，超声引导下结合神经刺激仪行臂丛神经阻滞成功率明显增高，持续时间明显延长，起效迅速阻滞完全[15，16]。但是超声引导需要超声设备，且必须对操作部位解剖熟识，对超声设备操作熟练，且一般需要助手辅助，在可视化下对臂丛神经及其周围组织清晰显像，同时对局麻药扩散包绕情况进行观察[17]。当然，在超声引导下进行穿刺其安全性更高，并发症相对来说更少。在本研究中，纳入群体特殊及样本量有限，未发生麻醉并发症，因此相对于超声引导，神经刺激仪引导下的臂丛麻醉操作更加简便，且更加节约成本和时间。

总之，在麻醉技术不断发展的今天，神经刺激仪引导下的臂丛麻醉操作简便，术中麻醉效果及术后疼痛控制佳，在以后临床工作中，尤其针对年轻战士群体时，应被广泛应用。