肌少症的干预治疗研究进展及中医学认识

陈丽如 杨子艳 (北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

肌少症是一种随年龄增加，以骨骼肌质量下降、骨骼肌力量和功能减退并伴随体能状态和生活质量下降的老年综合征。随着年龄的增长，肌肉的含量、肌肉力量会下降，同时伴随肌肉活动功能减退〔1〕。年龄从40～80岁，骨骼肌总量将下降30%～50%，60岁以后每年有近3%的肌肉功能或力量下降〔2〕。在中国对60岁以上的社区居民进行肌少症患病率调查，采用亚洲肌少症研究组(AWGS)的肌肉减少症诊断标准及采用生物电阻抗分析法(BIA)法测量肌肉含量，发现总患病率为10.5%，其中男性为11.3%，女性为9.7%〔3〕。人体内脂肪量随着年龄的增加而增加，在60～70岁达峰；而肌肉质量及肌肉力量则在30岁时开始下降，60岁以后肌肉损失的速度更快。随着全球老龄化日益加剧，老年人群的健康问题不仅是重要的医学课题，同时也是重大的社会问题，肌少症受到越来越多人的关注，提高对肌少症的认识及防治尤为重要。

1 非药物干预

1.1抗阻运动 在目前已有的肌肉萎缩治疗中，每周2～3次的抗阻运动持续3～6个月可明显降低老年人群的平均住院日，同时增加肌肉横断面积和握力水平〔4,5〕。多数关于运动锻炼的实验研究证实可提高肌肉力量和身体活动能力，但一篇外国综述总结结果显示7个实验中只有3个运动实验结果发现增加了肌肉量，且多种运动方式比单一一种运动方式在提高肌肉量和身体活动能力方面效果更好。该文献中统计的结果都是针对居住社区久坐的虚弱老年人群所做的实验研究，并未专门针对肌少症人群，并且研究对象数量较少，人群宗族相对单一〔6〕。也有文献报道肌少症患者进行抗阻运动相较于不做抗阻运动的人群在身体活动能力或步速方面无明显差别，这与普遍认为抗阻运动对肌少症有益的观点相矛盾，该文章认为主要原因在于肌少症患者肌肉力量和能力下降，从而在做抗阻运动时存在困难，故而效果不佳〔7〕。

1.2营养补充 补充蛋白质、氨基酸联合抗阻运动对肌肉力量和身体活动能力有明显益处〔8,9〕。推荐肌少症老人每人摄入大于1.2 g/kg的蛋白质，有明显的肾功能不全者除外〔6〕。维生素D的补充对肌肉力量有一定影响，尤其针对年龄大于65岁的人群或体内维生素D含量低于30 nmol/L的人群〔10〕。补充肌酸联合抗阻运动能对抗肌肉老化及提高力量；每日补充2～3 g亮氨酸可减少β-羟基-β-甲基丁酸的代谢产物提高老年人的肌肉量和力量〔11,12〕。虽然营养干预被认为是肌少症管理的基础环节，但目前仍缺少大量临床实验用统一的标准使用不同的营养干预效果的研究。必需氨基酸补充的证据同样不足〔6〕。

n-3多不饱和脂肪酸和共轭亚油酸可通过降低机体氧化活性、炎症反应，影响胰岛素敏感性、睾丸素生物合成及前列腺素产量，同时参与肌肉蛋白合成与降解，还可通过增加抗阻力运动的效果及与营养物质的联合作用来延缓肌少症的形成，但其适宜剂量与不利影响的研究较少〔13〕。

1.3震动治疗 有研究显示全身震动治疗可明显提高老年人多项机体功能指标，其中包括膝关节活动力量、腿部力量、跳跃高度和坐-立表现〔14〕。绝经期妇女当结合有氧运动、力量训练及全身震动治疗可增加腿部及躯干屈曲的力量〔15〕。40 Hz的中等强度频率、每6 min间隔一次的适量运动时间的运动，对老年人可显著提高相同力量下的膝关节伸直情况〔16〕。

2 药物治疗

2.1地来西坦(Espindolol) Espindolol是一种合成分解转换剂，认为可通过阻断β1受体的激活减弱分解信号，同时结合β2受体引导合成代谢〔17〕。该物质可明显增加大鼠体重和瘦体重量〔18〕。肿瘤恶病质患者每日予以10 mg Espindolol与空白对照组比较明显增加瘦体重量和握力，但同时出现呼吸困难症状也增多〔19〕。

2.2胃饥饿素 胃饥饿素是一种肽类激素，通过调节生长激素的释放来调控人的食欲。在大鼠模型实验中发现胃饥饿素可增加丝氨酸/苏氨酸激酶(Akt)的磷酸化〔20〕和过氧化酶体增殖激活受体γ辅激活因子(PGC)-1a的表达〔21〕，增加肌肉量和握力，并提高大鼠的存活率〔22〕。研究显示使用胃饥饿素的促分泌剂(卡普瑞林)可增加虚弱老年人的交叉步伐和爬楼速度〔23〕。然而直接使用胃饥饿素或其类似物用于人体，却未发现增强肌肉力量和机体活动能力〔24～26〕。

2.3激素替代疗法 关于运用雌激素的激素替代疗法来增加老年女性的肌肉力量和体积的实验结果有正负两方面结果〔27,28〕，研究显示激素替代疗法可增加绝经期妇女的肌肉力量〔29〕，越来越多的研究结果证明该观点〔30〕。一项研究用激素替代疗法用于绝经后的双胞胎一方，发现接受替代疗法的一方相对于另一方的肌肉力量更强、步行速度更快且有更好的瘦体重量〔31〕。虽然激素替代疗法是乳腺癌和心血管事件的危险因素，但近些年关于激素替代疗法干预肌肉减少方面并未有相关的负面效果报道〔32〕。

2.4雄激素或雄激素受体调节剂 睾酮治疗可增加肌肉蛋白合成与去脂体重〔33〕，同时可降低泛素连接酶的表达〔34〕。实验研究结果显示61～71岁老年男性，经过睾酮治疗后可增加肌肉纤维〔35〕。给予子宫全切术后或慢性心衰的女性患者小剂量的睾酮治疗后，可见其瘦体重明显增加、6 min步行实验结果明显改善、心脏每搏输出量增加〔36,37〕。

雄激素治疗仍存在一些负面作用，包括前列腺及心血管的不良事件〔38,39〕。研制出的非甾体选择性雄激素受体调节剂用于对抗肌肉萎缩，并且可避免严重的不良反应。虽然雄激素受体调节剂可持续增加瘦体重，但对于肌肉力量及身体活动能力的改善效果不一致。

2.5肌肉生长抑制素抑制剂 肌肉生长抑制素在骨骼肌细胞中高表达，在治疗肌肉减少中可通过以下3种物质来降低肌肉生长抑制素的作用：错误的肌肉生长抑制素受体、抗肌抑素抗体和肌抑素受体的抗体。国外文献报道使用一种转化生长因子Ⅱ型激活素受体抑制抗体(Bimagrumab)治疗16 w后，可增加肌少症老年人肌肉量和肌肉力量，同时提高行走的步速〔40〕。新型肌生成抑制蛋白的抗体药物Bimagrumab曾被寄予厚望，为治疗包涵体肌炎的最新研发药品，但因其后期临床实验未达到预期临床结果，而未被临床使用。目前该药物在缓解肌少症及提高胰岛素敏感性〔41〕方面已有文献证实报道，但开发生成抑制蛋白抑制剂类药物的风险巨大。

3 中医学认识

3.1脾主肌肉 在中医基础理论中，“脾为后天之本，气血生化之源”，脾主运化、主肌肉四肢。“脾主肌肉”是指肌肉的营养靠脾运化水谷精微而得。《素问·痿论》：“脾主身之肌肉。”即脾气健运，则肌肉丰盈而有活力。如脾有病，则肌肉萎缩不用。”《素问·太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”可看出肌肉的丰盈与废萎都与中医里的“脾”相关。中医认为，脾的生理功能主要有主运化、主统血、主肌肉四肢，为“气血生化之源”、“后天之本”，脾气健旺则肌肉丰满强力，脾气虚弱则肌肉萎缩无力〔42〕。临床上针对肌力减退、重症肌无力等肌性疾病，中医运用健脾益气类方药治疗常能取得较好疗效〔43,44〕。同时有动物实验研究报道使用健脾类方剂(补中益气汤、四君子汤、参苓白术散等)对脾虚证大鼠骨骼肌损伤有不同程度的改善作用，其中以健脾升阳的补中益气汤作用最佳〔45〕。

“脾主肌肉”理论认为全身肌肉与脾密切相关，肌肉的运动来源于脾所化生的精微濡养，人体是以五脏为中心的整体，机体各部的功能失常皆因于相应脏腑的功能失调，故若脾胃功能失常，则肌肉运动乏源，表现为肌肉强度减弱、活动减少、体重下降，步速减慢等。可见，肌肉功能失常是脾胃功能失调的客观反映和外在表现。故健脾护脾是干预肌少症的重要途径。

3.2治痿独取阳明 中医学中并无肌少症这个病，但可将肌少症归于中医的“痿证”范畴。《类经》中提到“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故至弛纵宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不为用，此所以当治阳明也。”痿证的形成是诸多的因素导致的，但正虚是其主要的原因。阳明为五脏六腑之海，多气多血，是人体营卫气血的渊源；阳明不足则气血不足，筋脉骨肉失养，宗筋纵缓，四肢痿弱不用。“治痿独取阳明”中“独”字，并不是只有的意思，而是为了突出阳明在治疗痿证的重要地位。

脾胃为后天气血生化之源，水谷气血之海，五脏六腑皆赖其濡养，如脾胃失于健运，则阳明经气血虚少，营运精微物质难以转运至经脉之中，从而出现机体失养，肌肉失充，表现为痿证。针刺作为中医传统疗法之一，具有疏通经络、扶正祛邪、调节阴阳的治疗作用。阳明胃经多气多血，主润宗筋，故取阳明胃经穴位以疏通经络，调和脏腑，濡养宗筋，以增强肌力。治疗痿证以调节脾胃两经为主，使脾胃功能健运，气血津液充足，从而输送至全身，使脏腑得以滋养，五体之气血充足。

综上，对于肌少症的认识，中西医各有所不同，西医对疾病的机理及治疗方式的探寻仍在继续，中医学基于传统理论对该病有一定的认识，提出从“脾胃”入手。若能将中西医结合运用于肌少症的干预中，可能将会有新的研究思路和进展。目前对于肌少症的发生机制尚未形成比较完备的理论，仍有很大的探索和研究空间，还需进一步的临床及实验的证据来佐证。