衰弱老年人营养状态的研究进展

俞杰 马千惠 焦静 郭爱敏

（1 北京协和医学院护理学院,北京100144;2 北京协和医院护理部;3 北京协和医学院护理学院社区护理学教研室）

衰弱是一种由各种因素引起的健康缺陷不断累积而导致的危险状态〔1〕。当前，衰弱被认为是老年人功能衰退的前兆，且被视作介于生活独立自主与死亡前的中间环节。衰弱不仅会使老年人生活品质下降，出现认知功能障碍，还会使他们跌倒发生率增加，从而使老年人住院治疗的概率上升，甚至导致死亡〔2〕。营养不良是衰弱的重要危险因素，老年住院患者病死率与住院期间营养不良有密切关系〔3〕。本文从衰弱老年人群营养现状、衰弱老年人的营养风险筛查方法、衰弱与营养不良的相关性等方面进行综述。

1 衰弱老年人群营养现状

1.1 衰弱的定义及发生率 1988 年，Woodhouse等〔4〕把衰弱定义为年龄超过65 岁、无生活自理能力、需依靠他人开展活动且接受医疗机构护理的老年人。Gillick〔5〕认为，衰弱老年人即过度劳累、无他人帮助而无法生存的老年人。1994 年，Rockwood等〔6〕率先提出衰弱动态模型，认为衰弱属于一个动态的发展过程，会随时间改善或恶化。2001 年，Fried 等〔7〕结合多方面易测因素，根据临床表型定义衰弱，制定了5 条诊断标准，满足5 项标准里的3项，则可判断为衰弱综合征。若满足其中的1～2项，则认定为衰弱综合征前期。该标准的优势在于无创伤、简便易行、也可用于预后的评估，因此得到了广泛的应用。在此标准下，有研究发现〔8〕，社区老年人群中，65 岁以上老年人衰弱发生率为7%～12%，80 岁以上老年人可达1/3。杨帆等〔9〕研究评估了1 400 例年龄≥60 岁的住院患者，发现衰弱患病率为18%，与无衰弱的老年人相比，衰弱老年人平均死亡风险增加15%～50%〔10〕。

1.2 衰弱老年人的营养风险筛查方法 目前，尚无专门应用于衰弱老年人群的营养评估方法。但现有研究成果中有不少方法值得借鉴参考。目前常用于老年人营养风险筛检的方法主要有以下4 种:①主观整体评估量表（SGA）②营养不良通用筛查工具（MUST）③营养风险筛查（NRS）2002；④简易营养评价精法（MNA-SF）。

Sacks 等〔11〕采用SGA 对53 例≥65 岁的老年人的营养状况做了评估，发现SGA 判断老年患者营养不良的灵敏度为82%，特异度为72%，与血清白蛋白、体重指数（BMI）等实验室客观营养指标有较好的一致性。美国肠外肠内营养学会也曾推荐SGA用于评估住院患者营养状况〔12〕，但是推广后发现SGA 过于依赖评价者对有关指标的主观判断，因此准确性相对较低。为了改进SGA，Ottery〔13〕在1994年提出了PG-SGA，在SGA 的基础上增加了一些客观指标，如新陈代谢、应激反应水平和体格检查等条目，总分为35 分，≥7 分判断为有营养不良风险。Sharma 等〔14〕采用PG-SGA 对277 例≥60 岁的老年住院患者进行了营养风险的筛查，发现有167 例老年患者存在营养不良风险，其中25 例在出院7 d 后再入院或死亡（OR=4.57，95%CI:1.69～12.37，P＜0.001），80 例在8～180 d 内发生了再入院或死亡（OR=1.98，95%CI:1.19～3.28，P=0.007），说明PG-SGA 在预测老年患者入院时的营养状况与出院后早期和晚期再入院或死亡风险时是一个较好的工具。Sharma 等〔15〕使用MUST 和PG-SGA 对132例60 岁及以上的急性住院患者进行了营养评估，与PG-SGA 相比，MUST 判断老年患者营养不良的敏感性为69.7%，特异性为75.8%，结果并不理想。Slee等〔16〕在一项队列研究中使用MUST、MNA-SF 及白蛋白、C 反应蛋白、住院时长等其他一些指标对78例衰弱老年住院患者进行了追踪调查，结果发现12个月后，MNA-SF 的得分〔（6.6±2.4）vs（8.6±2.7）分〕显著降低（P＜0.05），通过ROC 曲线分析，MNASF 是死亡率结果的显著预测因子，而MUST 是一个较差的预测因子。

NRS2002 属于一种简单客观的营养风险筛查法，但尚无研究表明NRS2002 对衰弱老年人存在较好的适用性。临床主要采用MNA-SF 对老年人营养状况进行评估，MNA-SF 是微型营养评价法（MNA）的进一步简化版本〔17〕，保留了其中的6 个条目进行评估，可用来筛查营养不良高风险的老年人群。Cohendy 等〔18〕利用完成的408 份60 岁以上的门诊患者的MNA 的基础数据，将MNA-SF 与MNA 进行比较，结果显示，相对于MNA，MNA-SF 判断老年患者营养不良的敏感度为86%，特异度为89%。该方法的使用不会为老年人带来创伤，操作简便，耗时短，但由于敏感度低可能造成患者的漏诊。为兼顾方便性和准确性，Guigoz 等〔19〕提出MNA 的操作可分两步进行，先使用MNA-SF，若存在营养不良的风险，患者再进一步完成MNA 其余的12 项条目，兼顾了方便性和准确性。Koren-Hakim 等〔20〕采用了MNASF、MUST、NRS-2002 这3 种工具，同时对215 例65岁及以上的老年髋部骨折手术患者进行营养筛查，结果发现根据MNA-SF 的结果，95 例有营养不良的风险，25 例营养不良；根据MUST，31 例风险中等，13 例风险较高；根据NRS-2002，70 例风险中等，11例风险较高。在所有筛查工具中，入院前BMI、体重减轻和食物摄入量均与患者营养状况相关（P＜0.001）。但只有MNA-SF 较好地预测了营养良好的患者在6 个月的随访中再入院率会降低（P=0.024）。在接下来36 个月的随访中，有79 例患者死亡。根据MNA-SF，与营养不良和有营养不良风险的患者相比，营养良好的患者死亡率更低（P＜0.001）。NRS-2002 患者的营养状况与死亡率之间的相关性较低（P=0.048）。MUST 则没有显示这样的联系。因此，对于老年住院患者的营养筛查，MNA-SF 的各方面结果更好。

1.3 衰弱老年人营养不良的发生率 随着年龄的增长，老年人躯体器官功能逐渐减退，老年人营养不良的情况日益突出。Bartali 等〔21〕对意大利1 453 例受调查者进行了一项关于社区居民膳食摄入现状及其影响因素的横断面调查，发现79.5%的受调查者年龄超过65 岁，其中有20%的老年人处于衰弱的状态（依据Fried 衰弱诊断标准）。依据意大利推荐营养水平，在这部分衰弱人群中有53%的人每日摄取的能量少于21 kCal/kg，存在营养摄入不足的问题。Boulos 等〔22〕对黎巴嫩1 200 例65 岁及以上的社区老人进行了横断面调查，依据骨质疏松性骨折指数，发现其中有36.4% 的老人处于衰弱状态，30.4%的老人处于衰弱前期，营养的筛查和分类采用MNA，结果显示衰弱老年人中营养不良的发生率为17.8%，营养不良风险的发生率为46.1%，衰弱前期老人中营养不良的发生率为1.5%，营养不良风险的发生为25.7%。吕卫华等〔23〕根据Fried 衰弱表型评估（CHS index）和MNA-SF 对371 例65 岁及以上的老年住院患者进行调查，结果显示衰弱前期组的老年人营养不良和营养不良风险的发生率为38.3%，衰弱组的老年人则为58%。

2 衰弱与营养素摄入不足的相关性

2.1 微量营养素与衰弱的关系 许多维生素具有抗氧化能力，如VitA、VitC、VitD 和VitE 等〔24〕。一些微量元素，如硒在与蛋白质结合后也具有抗氧化能力，硒在蛋白质（硒酶）中起着重要的作用。另一种微量元素锌，参与免疫功能和伤口愈合，具有抗氧化作用〔25〕。Semba 等〔26〕对美国766 例≥65 岁的老年人的队列研究发现，与非参与者相比，31.9%的参与者血清中微量营养素（VitE、VitD、硒、锌）浓度明显较低，并在3 年的定期随访的过程中出现了衰弱，可知低血清微量营养素浓度与衰弱发生率存在较强的相关性（HR=1.39，95%CI:1.01～1.92）。

2.2 常量营养素与衰弱的关系 Houston 等〔27〕对美国的2 066 例70～79 岁的老年人进行为期3 年的队列研究发现，蛋白质摄入量在0.7 g/（kg·d）的老年人比那些蛋白质摄入量1.1 g/（kg·d）的老年人多损失了40% 的肌肉质量，最终导致衰弱。Kobayashi 等〔28〕对日本2 108 例65 岁以上的老年女性进行的多中心研究也得到了相同的结果，即衰弱与蛋白质摄入总量具有显著相关性。Kwon 等〔29〕检测了1 094 例70 岁及以上的日本老年人的血清白蛋白和Vit D 的含量，发现受试者中单独缺乏白蛋白或Vit D 时，在膝关节伸展力和握力的评估结果中，缺乏Vit D 的老人肌肉力量较差；在血清白蛋白和Vit D 浓度均不足的老人中，膝关节伸展力和握力的评估结果更差，这说明低蛋白血症和Vit D 缺乏与衰弱存在相关性。Shikany 等〔30〕使用食物频次调查问卷和CHS 衰弱指数对5 925 人进行了平均时长为4.6 年的随访研究，发现较高的碳水化合物和纤维素摄入可显著降低衰弱的风险，而高脂肪的摄入会导致衰弱风险的增加。

2.3 蛋白质摄入量的时间分布与衰弱的关系 Bollwein 等〔31〕使用食物频次调查问卷和Fried 衰弱诊断标准调查了194 例75 岁及以上的社区老年人，发现1 d 中蛋白质摄入量的分布与虚弱有着显著的联系，表现为衰弱老年人在早晨摄入的蛋白质比例明显少于衰弱前期组和非衰弱组（11.9%，14.9%，17.4%，P=0.007），而在中午摄入的蛋白质比例则多于衰弱前期组和非衰弱组（61.4%，60.8%，55.3%，P=0.024）。结果显示衰弱老年人比衰弱前期和非衰弱的老年人在1 d 中蛋白质摄入量的分布更加不均衡，说明蛋白质摄入量的时间分布可能与老年人衰弱有关，但这只是一项横断面研究的结果，目前尚无更多的研究证据支持这个观点。

综上，营养不良是衰弱的一个密切相关的危险因素。衰弱也可能导致或者加重老年人的营养不良问题，但其具体的作用机制尚未被阐明，此外，衰弱的定义和评估工具国际上也尚未统一，有待更深入的探讨。对于老年衰弱患者，应及早使用合理的营养筛查工具对老年患者进行营养筛查、评估，有利于改善临床结局。虽然现在已经有了PG-SGA、MUST、NRS2002 与MNA-SF 等方法用于老年人营养状况筛查，但除MNA-SF 在老年患者中的应用稍广泛外，其他评估工具的使用因自身存在的局限性在临床的应用仍较少，对于专门应用于评估衰弱老年人营养状态的工具，也有待开展更深入的研究。