老年慢性病患者过渡期护理评估工具的研究进展

王佳南，刘腊梅，孙梦杰

目前，人口老龄化已成为全球趋势，我国作为世界人口大国所面临的老龄化形势更为严峻。国家统计局发布的最新数据显示，2018年末，我国60周岁及以上老年人口已接近2.5亿，占总人口数的17.9%［1］。随着年龄的增加，老年人罹患慢性病的风险也在随之增加，我国75.8%的老年人患有1种或1种以上慢性病［2］。慢性病具有长期、反复及迁延等特点，患者需要经常往返于医院、社区或家庭等环境以获得所需的医疗照护服务［3-4］。有研究显示，老年慢性病患者在不同环境或不同层次医疗服务水平的过渡期间若能获得及时、恰当、连续的过渡期护理可避免用药差错、跌倒等不良后果，降低再入院率、缩短住院时间、提高患者满意度［5］。因此，过渡期护理已被广泛应用于脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、心力衰竭等老年慢性病患者出院后的健康管理［6-8］。但目前我国尚无统一的过渡期护理服务评价工具，无法对过渡期护理效果进行客观评估。鉴于此，本文对国外过渡期护理评估工具进行综述，以期为我国医护工作者选择老年慢性病患者过渡期护理评估工具提供参考，进而提高过渡期护理服务质量，促进过渡期护理进一步发展。

1 过渡期护理概念与内涵

过渡期护理是指由于患者病情变化需要在不同地点间转移或同一地点不同等级护理服务转换期间，为确保患者获得及时、安全、连续的卫生保健服务而采取的一系列措施［9-11］。服务时间通常为1个月，也可根据患者病情适当延长；转移地点通常为不同等级医疗机构间或从医疗机构到家庭的转移；护理对象主要为老年慢性病患者；服务内容包括出院前评估、制定护理计划、根据患者病情需要提供电话随访和家庭访视、进行专业的临床治疗与护理服务、提供日常生活协助等。其内涵均强调护理服务的连续性，由多学科团队合作交流，以患者和照顾者的需求为导向，鼓励患者及其照顾者进行自我管理，充分发挥其在健康照护中的积极作用。

2 老年慢性病患者过渡期护理评估工具

2.1 从患者角度评估过渡期护理的工具

2.1.1 过渡期护理测评表（Care Transitions Measure，CTM-15） CTM-15由美国学者COLEMAN等［12］于2002年研制，是从患者角度对过渡期护理进行评估的自评量表，包含信息传递（6个条目）、患者参与（3个条目）、管理准备（4个条目）、护理计划（2个条目）4个维度共15个条目。各条目采用Likert 4级评分法，“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分别赋值1～4分，最后得分转换为0～100分，得分越高，说明过渡期护理质量越高。作者对200名出院6～12周慢性病患者进行调查［13］，结果显示总量表Cronbach's α系数为0.93。该量表以患者出院过渡经历为基础，与过渡期护理质量指标相关联，还可预测患者急诊就诊率和再入院率，CTM-15得分越低，提示患者将来需要急诊或再入院的概率愈大。翻译版CTM-15在老年慢性病患者中调查的一致性结果表明，CTM-15具有较好的内部一致性和内容效度［14-15］。

2.1.2 过渡期护理测评表（Care Transitions Measure，CTM-3） 在过渡期护理质量被纳入美国医疗质量绩效评估后，为简化CTM-15测量内容，美国国家质量论坛于2006年5月开发并批准将CTM-3作为医疗过渡期护理质量评估工具，CTM-3来自CTM-15评估表的条目2、9和13，各条目评分与CTM-15一致，得分越高说明过渡期护理质量越高，目前针对CTM-3的研究多以CTM-15来进行验证［16］。COLEMAN等［17］对192名年龄≥65岁的糖尿病或充血性心力衰竭患者的验证研究结果显示，CTM-3评分可独立预测患者出院30 d内的急诊就诊率。PARRY等［18］为进一步验证CTM-3，同时检验CTM-3和CTM-15两种工具在各群体中的适用性，对225名出院1年内的3种人群进行调查，结果显示CTM-3可评估过渡期护理质量，预测患者急诊就诊和再入院发生率，且得分与CTM-15一致。但研究显示，中英两版CTM-3内部一致性均不太理想，但BAKSHI等［14］发现中英文两版CTM-3均与CTM-15具有较高的相关性，CAO等［15］发现中文版CTM-3具有较高的重测信度。

CTM-15是目前应用最广、适应性最强、信效度得到广泛验证、可用于所有老年慢性病患者过渡期护理质量测评的一种普适工具［19-21］。CTM-3由CTM-15简化而来，是美国国家质量论坛推荐用于评估过渡期护理质量的主要工具，以上两种工具不仅可评估患者体验的过渡期护理质量，而且可预测患者急诊就诊和再入院发生率。但中文版CTM-3内部一致性不太理想，使其应用受到一定限制。

2.1.3 老年人过渡期护理测评问卷（Questionnaire to Measure Older People's Experience of the Transition Care Program） 该问卷由MASTERS等［22］于2010年研制开发，从患者角度评价其从医院到非急性护理环境（如疗养院、护理院等）3个月后的过渡期护理服务体验。该问卷是澳大利亚政府卫生与老龄部委托的全国过渡护理计划评估（the National Evaluation of the Transition Care Program，NETCP））内容之一，包括康复、连续和参与3个维度、9个条目。其中康复维度包括参与目标设置、帮助目标达成、建立自信、促进独立和协助适应5个条目，连续维度包括获得的过渡期护理服务和过渡期护理信息资源2个条目，参与维度包括参与过渡期护理的准备和参与社会活动的机会2个条目。各条目采用Likert 5级评分法进行评分，其中“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分别赋值1～4分，“不知道/不适合/不记得”计0分。MASTERS等［22］应用该问卷对582例患者及其照顾者进行测试，结果显示问卷总Cronbach's α系数为0.65，各条目的因子载荷均在0.5以上，有较好的结构效度；将该问卷与CTM-3进行相关分析结果显示，该问卷各维度得分与CTM-3得分之间的相关性虽小，但差异有统计学意义，其中康复维度与CTM-3的相关系数为0.31，连续性维度与CTM-3的相关系数为0.29，参与维度与CTM-3的相关系数为0.23。该问卷有利于了解患者对过渡期护理服务的体验，以便对过渡期护理服务进行持续改进。但该问卷内部一致性相对较低，研究较少且信效度缺少广泛验证［22］。

2.1.4 过渡期护理合作测量工具（the Partners at Care Transitions Measure，PACT-M） PACT-M问卷由英国学者OIKONOMOU等［23］于2019年编制，是由患者从个人角度评估医院-家庭过渡期护理质量和安全的工具。该工具包含PACT-M1和PACT-M2两部分。其中PACT-M1用于评估患者对出院管理的即时感知，由9个条目和2个开放问题组成；PACT-M2用于评估患者出院1个月后的自我管理情况，包含8个条目和2个开放问题。各条目采用Likert 5级评分法评分，“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”分别赋值1～5分，2个开放问题需要被试者回答该工具存在的问题。在138名≥65岁的老年患者中进行检验，结果显示PACT-M1和PACT-M2的Cronbach's α系数分别为0.84和0.92，探索性因子分析结果显示，因子载荷良好，各变量内部结构稳定，该工具具有较好的信效度［24］。

PACT-M问卷是基于英国医疗卫生服务系统开发的自评式过渡期护理质量-安全评估工具，与其他量表相比，PACT-M在时间上包含出院即时和出院后1个月患者对过渡期护理服务的体验，不仅可评估患者从医院到家庭过渡时的服务质量，还可评估患者有无发生跌倒、用药差错等，评估范围和内容更加全面。但因该工具开发较晚，尚未检索到其他学者的应用研究，其有效性有待进一步研究。

2.1.5 出院照护经历调查（the Discharge Care Experiences Survey，DICARES） DICARES是BOGE等［25］于2018年开发的自评量表，用于评估老年慢性病患者的住院经历和出院1个月后的护理经历。问卷包含出院后应对、计划参与、治疗坚持3个维度11个条目。所有条目均采用Likert 5级评分法，从“一点也不”到“在很大程度上”分别赋值1～5分。BOGE等［25］使用该量表对419名≥65岁的老年慢性病患者通过邮寄信件的方式进行调查，有64.4%的患者进行了有效反馈。验证结果显示：该量表3个维度Cronbach's α系数分别为0.73、0.71和0.70，探索性因子分析结果显示因子维度划分及各变量相关性良好。联合应用DICARES与挪威常用的质量指标-北欧病人经历问卷（Nordic Patient Experiences Questionnaire，NORPEQ）对354名≥65岁出院的患者进行调查，结果显示DICARES与NORPEQ具有较好的关联效度，各维度 Cronbach's α系数分别为 0.82、0.71、0.66［26］。

DICARE量表作为测量老年患者出院护理经历的工具，与当地质量指标NORPEQ相关度较好，与CTM-15相似，总分反映质量高低，但在量表检验中发现样本流失较多，考虑原因为研究对象是在≥65岁老年患者住院期间纳入，而在出院后30 d使用邮寄方式进行问卷调查，间隔时间较长和邮寄无法保证应答［25-26］。因此，在使用该量表进行调查时需考虑调查方式和时间以提高问卷的有效回收率，同时该问卷除作者外少见其他报道，其信效度有待进一步验证。

2.1.6 奈梅亨连续性问卷（Nijmegen Continuity Questionnaire，NCQ） UIJEN等［27］在2011年开发了自评问卷NCQ，旨在从患者角度评估初级医疗保健和二级医疗保健的照护连续性。问卷包含3个分量表、7个维度、28个条目。3个分量表为：“个体连续中医疗提供者对我的了解”“个体连续护理中医疗提供者对我的承诺”“卫生保健团队/跨区连续性”。7个维度分别是：全科医生/专家对我的了解，全科医生/专家对我的承诺，初级卫生保健/医院护理提供者的团队及跨区合作，各条目均采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～5分，外加“我不知道”选项，回答“我不知道”选项视作无效问卷。UIJEN等［27］使用该问卷对398名患者进行调查发现，各分量表Cronbach's α系数为0.82～0.89，3个分量表两两之间的相关性为0.42～0.61。使用NCQ对268名门诊慢性病患者调查及信效度检验结果显示问卷3个分量表Cronbach's α系数为0.86～0.96，重测信度为0.71～0.82，该问卷具有良好的信效度，可以用于老年慢性病患者过渡期护理的连续评估［28］。目前该问卷已被翻译调适成挪威版及中文版，采用挪威版NCQ对984名患者调查的结果显示，挪威版NCQ 3个分量表的Cronbach's α系数为0.84～0.97，具有很好的内部一致性，验证性因子分析模型拟合指数较高，但挪威版NCQ并未对量表效度进行具体探索［29］。QIU等［30］使用中文版NCQ对448名高血压患者进行调查，结果显示问卷各分量表Cronbach's α系数为0.907～0.944，项目内容效度指数为0.71～1.00，问卷重测信度为0.855，中文版NCQ具有较好的信效度。

NCQ问卷从患者角度对荷兰不同级别卫生保健系统过渡期护理连续性进行测量，各版本NCQ均具有较好的信效度，但考虑NCQ的开发地具备发达的医疗系统，挪威与荷兰医疗环境相似，我国医疗体系与两者相比有所差异。而中文版NCQ仅评估了我国高血压患者的连续性护理，是否适用于我国其他老年慢性病患者有待进一步研究。

2.1.7 患者连续性护理问卷（the Patient Continuity of Care Questionnaire，PCCQ） PCCQ 由 加 拿 大 学 者HADJISTAVROPOULOS等［31］基于心脏疾病连续性护理问卷（Heart Continuity of Care Questionnaire，HCCQ）调适修改而成，旨在从患者角度了解其对连续性护理的体验，初测版共6个维度、27个条目，分别为医院关系（7个条目）、信息传递（6个条目）、社区关系（4个条目）、医疗管理（3个条目）、随访管理（3个条目）、专业人员沟通管理（4个条目），所有条目均采用Likert 5级评分法，从“强烈不同意”到“强烈同意”分别赋值1～5分，得分越高表示患者对连续性护理越满意。HADJISTAVROPOULOS等［31］使用该问卷及测量患者满意度的病人反映评估工具（Patient Reactions Assessment，PRA）对204名出院4周的患者进行调查，结果显示各维度Cronbach's α系数分别为0.88、0.82、0.85、0.76、0.71和0.68，PCCQ各维度与PRA量表存在相关性，效标关联效度可接受。CHEN等［32］使用中文版PCCQ和中国台湾版世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）工具对314名老年慢性病出院患者进行调查，检验结果显示中文版PCCQ内容效度为0.93，Cronbach's α系数为0.91，问卷重测信度为0.94，因子分析KMO值为0.94，中文版PCCQ与WHOQOL-BREF工具存在正相关，具有较好的信效度。

HCCQ作为专门评估心脏专科疾病过渡期护理的工具，由其改编的PCCQ问卷在一定程度保留了HCCQ测量优势，在问卷维度及条目上具体且有针对性。但该问卷对除心脏疾病患者以外的研究对象是否适用尚未完全明确，问卷能否广泛使用需进一步验证。

2.2 从医护人员角度评估过渡期护理的工具

2.2.1 过渡计划风险评估工具（Transition Planning Risk Assessment Screen，T-PRAS） T-PRAS由 加 拿 大 学 者RAMSDEN等［33］于2018年研制，是帮助医务人员（主要是护理人员）对刚入院/转院24 h内的老年慢性病患者过渡期风险进行筛选的一种工具。T-PRAS包括5个条目：（1）患者是否存在支持不足或照顾者精疲力竭的情况；（2）在过去1个月内，患者是否存在行走/转移困难或有跌倒史；（3）在过去3个月内，患者是否存在1次及以上的急诊/入院治疗；（4）患者是否需要生活自理辅助（如洗澡、进食、转移等）；（5）患者病情稳定后是否存在可能延迟出院的其他问题。各条目以“是”或“否”来回答，“是”计1分，“否”计0分。得分≥2分的患者为“T-PRAS阳性”，提示患者特别虚弱，在过渡期存在一定风险，下一步需由医生、护士等多学科专业团队和患者及家属参与协商制定过渡期护理计划，以减少患者在过渡期间不良事件的发生。该工具主要用于老年慢性病患者衰弱风险的测评，可帮助医护人员有效识别衰弱患者并对其进行重点关注，但在测试中未说明参与评估的医护人员是否需要经过培训。

2.2.2 TRANSITION工具 TRANSITION工具由ALLEN等［34］于2020年开发，TRANSITION分别为时间（time）、关系（relationship）、入院（admission）、当前记忆（n（k）owing and memory）、（居家）服务（services at home）、（居家）风险（injury risk at home）、药物（tablets and medicines）、指导教育（instruction and education）、出院组织计划（organisation of discharge）、需求顾虑（needs and concerns）的10个英文首字母组合，内容包括专业人员是否去倾听解答患者对于疾病的疑问、专业人员与患者的关系、入院时患者期望及实际得到的服务、住院时的记忆及感受、住院后的支持、家庭环境、个体药物管理情况、家庭照顾者的照护知识、疾病进展情况、医院到家庭过渡的顾虑10个具体问题。该工具旨在通过指导接受过培训的医护人员与患者交流，了解患者过渡期护理需求。

上述两种评估工具均由医护人员进行测评，可帮助医护人员评估老年慢性病患者过渡期护理存在的问题，但不具备根据分数评定过渡期护理质量的功能。二者作为指导工具各有特点，T-PRAS主要用于筛查刚入院/转院24 h内的老年慢性病患者是否存在风险，TRANSITION工具可了解患者过渡期护理需求，并促进医护人员与患者沟通交流。但在使用过程中均应考虑临床实际情况，根据临床情境、疾病发展、知识情况等实施个体化评估，避免专业人员在实际工作中因评估时机、评估方法不当出现不良后果或加重临床负担。

综上所述，随着人口的老龄化、老年慢性病患病率的升高，患者对过渡期护理需求日益增长，实施过渡期护理评估对完善过渡期护理服务、提升过渡期护理质量均有积极意义。本文对老年慢性病患者过渡期护理评估工具进行综述，归纳了从患者和医护人员两个角度对过渡期护理进行评估的9个评估工具，各工具也存在不同的优势和局限性，且现有的过渡期护理评估工具大部分集中于由患者自评来对过渡期护理质量进行评估，缺乏从护理人员角度对过渡期护理质量进行评估的工具。因此，下一步的研究重点，一方面是进一步验证从患者角度对过渡期护理质量进行评估的工具，另一方面是开发从医护人员尤其是从护理人员角度评估老年慢性病患者过渡期护理质量的工具，为评估和改善过渡期护理质量提供客观评估工具。

作者贡献：王佳南、刘腊梅、孙梦杰负责文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、论文的修订；王佳南、刘腊梅负责文章的可行性分析、论文撰写、英文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。