2021 年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》解读

邱嘉裕，徐珺，潘晓林

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是临床常见急重症之一。UGIB 的病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌等，其中以消化性溃疡最为常见。上消化道溃疡出血的临床表现主要为呕血、黑便或便血。随着内镜技术的发展及质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）的广泛使用，近年来上消化道溃疡出血的诊治效果有一定提高，但仍有难点尚待解决。基于最新的循证研究成果，2021 年5 月美国胃肠病学会（ACG）在2012 年《溃疡出血患者管理指南》的基础上进行了更新，对于应用上述指南风险分层识别极低风险患者、内镜检查前PPIs 的使用、内镜检查时机、溃疡伴附着血凝块（抗剧烈冲洗）患者的治疗以及内镜止血后的抑酸治疗等方面提出了新的临床建议［1］。本文对2021 年ACG《上消化道溃疡出血的管理指南》（简称2021 年指南）的主要内容及部分更新内容进行解读，以期为临床处理UGIB提供参考。

1 指南制订

2021 年指南由ACG 实践参数委员会专家组制订，专家组通过PICO 原则提出了与急性UGIB 相关的临床问题，并对每一个临床问题进行系统地文献检索。检索的数据库包括EMBase、OVID Medline 和ISI Web of Science，重点检索随机对照试验（RCT）和包含RCT 的Meta 分析。由于GRADE 系统分级方法具备全面、透明、明确、实用性强等优势，本指南采用GRADE 系统评估证据质量及推荐强度［2］，将证据质量分为高、中、低或极低，并将推荐意见强度分为强推荐和有条件推荐。

2 推荐意见和解读

2.1 风险分层 对于因UGIB 到急诊科就诊，被归类为极低风险〔极低风险定义为出现住院或死亡结局假阴性率≤1%的风险评估分数，如Glasgow-Blatchford评分（GBS）=0～1 分〕的患者，建议急诊出院后接受门诊随访管理，而不是入院治疗（极低质量证据，有条件推荐）。有证据显示，GBS 在预测UGIB 患者的临床干预需求或死亡方面均具有较高的准确性，与GBS=0 分相比，将评估阈值调整为GBS=0～1 分会略降低灵敏度，但可以提升特异度，可以让更多患者接受门诊随访管理，从而缩短住院时间及减低医疗费用［3-4］。因此，2021 年指南将2012 年ACG指南建议的GBS=0 分调整为0～1 分［5］。英国一项双中心回顾性研究显示，将评估阈值从GBS=0 分调整为GBS=0～1 分后，可使门诊随访管理的患者数量增加1 倍；并且在GBS=0～1 分且接受门诊随访管理的103 例患者在就诊后的30 d 均内未出现不良预后（住院治疗或死亡）［6］。目前国内外指南均推荐对GBS=0～1 分的急诊UGIB 患者在门诊接受治疗，从而在尽可能不遗漏高危出血患者的前提下，减少不必要的住院治疗［7-10］。

2.2 输血 建议UGIB 患者限制性输血的阈值为血红蛋白=7 g/dl（低质量证据，有条件推荐）。当患者失血后血红蛋白<7 g/dl 时，输血可以降低再出血和死亡的风险，这与2012 年ACG 指南的结论相同［5］。值得注意的是，对于低血压患者，即使没有活动性出血，但在进行液体复苏后血红蛋白水平会下降，因此，建议在血红蛋白降至7 g/dl 前就给予输血。对于同时合并心血管疾病的患者，建议限制性输血阈值血红蛋白=8 g/dl，对于合并急性冠脉综合征的患者须提高警惕，但相关证据非常有限。一项包含2 个小型研究的Meta 分析表明，对于合并急性冠脉综合征患者，当输血阈值为血红蛋白=8 g/dl 时，可能会增加30 d 病死率［11］。一项前瞻性RCT 对限制性输血策略（阈值为血红蛋白=7 g/dl）和开放性输血策略（阈值为血红蛋白=9 g/dl）进行了对比，结果表明限制性输血策略可明显减少不良预后的发生［12］。目前，最新国内外指南均推荐UGIB 患者采用限制性输血策略，并且对于有心血管疾病的患者，建议适当提高输血阈值［7-10］。

2.3 内镜检查前的药物治疗

2.3.1 建议UGIB 患者在内镜检查前静脉滴注红霉素（极低质量证据，条件下推荐） 红霉素是大环内酯类抗生素，除抗菌作用外，可直接作用于胃肠道平滑肌产生收缩作用，从而促进胃肠蠕动和排空。与2012 年ACG 指南相同［5］，2021 年指南推荐UGIB患者内镜检查前20～90 min 静脉滴注250 mg 红霉素，可加快消化道内的积血或血凝块排空，进而提高诊断阳性率、减少内镜复查和缩短住院时间［13］。对于红霉素静脉滴注时机，2021 年指南与最新欧洲指南和国内指南有所不同，后两者均推荐在内镜检查前30～120 min 进行250 mg 红霉素静脉滴注［7-8］，但对于能否改善临床预后，目前尚无明确证据支持。

2.3.2 对于UGIB 患者在内镜检查前给予PPIs 治疗，无法给出推荐或反对的建议 基于有限的低质量证据，目前认为内镜检查前使用PPIs 无法改善UGIB患者的再出血和死亡，故不推荐使用［14］。但对于少数无法进行或需要延迟内镜检查的UGIB 患者，使用PPIs 可能是有利的，故不反对使用［15］。2012 年ACG 指南同样指出，内镜前使用PPIs 治疗可能会减少内镜治疗的需要，但并不能改善临床预后［5］。近年来国内外相关指南在该问题上也有所争议，欧洲指南和国内指南建议急性UGIB 患者在内镜检查前应考虑使用大剂量PPIs 治疗，进而改善内镜下出血病灶的表现并降低内镜干预的需要［7-8，16］。然而亚太共识指南则不推荐在等待内镜检查的稳定或疑似消化道出血的患者中使用PPIs 治疗［10］。因此，对于内镜检查前PPIs 的使用，基于不同目标受益，推荐意见并不一致（对于改善临床预后方面，目前尚无确切证据；对于改善内镜表现及减少内镜干预需求方面，则推荐使用），所以需要更多大样本及高质量研究进一步探索。

2.4 内镜检查时机 建议因UGIB 入院或住院观察的患者在就诊24 h 内接受内镜检查（极低质量证据，条件下推荐）。对于低风险患者（血流动力学稳定且无严重并存病），入院24 h 内接受内镜检查，可减少住院时间、降低死亡率和住院费用［17］。对于高风险患者（血流动力学不稳定或肝硬化），根据极有限的证据支持，2012 年ACG 指南推荐在入院12 h 内接受内镜检查，有可能改善临床转归［5］。但目前有证据显示，如果此类患者在内镜检查前不进行血流动力学稳定和活动性并存病的控制，入院12 h 内的内镜检查反而可能会造成更多不良后果［18］，故2021 年指南不再把UGIB 高风险患者内镜检查的推荐时间定为入院12 h 内。因此，无论是高风险还是低风险患者，均建议其在入院24 h内接受内镜检查。值得注意的是，对于高风险患者，建议在内镜检查前稳定血流动力学，并注意活动性并存病管理。最新国内指南表明，对血流动力学不稳定的高风险患者积极复苏后，若血流动力学得以稳定者，可在入院24 h内接受内镜检查；若血流动力学持续不稳定者，则应考虑行紧急内镜检查［7］。目前，对于血流动力学不稳定患者国内外指南均推荐生命体征稳定后再考虑急诊内镜检查，但对于血流动力学持续不稳定或难以在短时间内纠正者，是否需在积极抗休克治疗下尽快行急诊内镜检查目前依据不足，需要更多临床研究探究。

2.5 内镜治疗

2.5.1 对于溃疡所致UGIB 伴喷射性出血、活动性渗血和无出血的血管裸露患者，推荐进行内镜下止血治疗（中等质量证据，强推荐） 溃疡病灶为喷射性出血、活动性渗血或无出血的血管裸露患者具备高再出血风险，此类患者接受内镜下止血治疗可有重要的临床获益，但其对死亡率的影响现有研究尚无明确结论［19］，此与2012 年ACG 指南推荐相同［5］。目前国内外指南均推荐此类高危患者行内镜下止血治疗，从而降低再出血风险［8-9，16］。因此，目前对于Forrest Ⅱa 及以上溃疡出血均建议积极内镜治疗，并具有确切的临床受益。

2.5.2 对于溃疡所致UGIB 伴附着血凝块（抗剧烈冲洗）患者的内镜治疗，无法提出支持或反对的建议有Meta 分析表明，对于附着血凝块的UGIB 患者内镜治疗对其临床转归（再出血或死亡）无明显影响［19］，且缺乏后续相关RCT。因此，鉴于已有研究的规模较小，且结果明显不一致，对于内镜治疗溃疡引起的UGIB 伴附着血凝块（抗剧烈冲洗）患者目前尚存在争议，2021 年指南未提出明确支持或反对的建议。国内指南将此类溃疡归类于高危溃疡并推荐行内镜下止血治疗［16］，欧洲指南及国际共识组指南也推荐移除血凝块后再结合内镜下表现进一步评估是否需要行内镜治疗UGIB［8-9］。总体来说，目前对于附着血凝块（抗剧烈冲洗）溃疡所致UGIB 者是否需要行内镜治疗的循证证据不足，因此，需要进一步的高质量RCT 证实。

2.5.3 对于溃疡引起的UGIB 患者，建议使用双极电凝术、热探头或注射无水乙醇进行内镜下止血治疗（中等质量证据，强推荐） 一项Meta 分析纳入了15 项RCT，发现使用热凝固疗法（双极电凝术、热探头）可有效改善溃疡引起的UGIB 患者的临床转归（再出血或死亡），且双极电凝术与热探头相比疗效无明显差异［19］。因此，双极电凝术与热探头均推荐用于溃疡引起的UGIB 患者内镜下止血治疗，且两者疗效相似。同样有证据显示，注射组织硬化剂（无水乙醇）对溃疡引起的UGIB 患者同样具有良好的效果，并可降低再出血或死亡风险［19］。此外，通过比较双极电凝或热探头的热凝固疗法和无水乙醇注射法，低质量证据显示热凝固疗法可减少再出血，但死亡率间无显著差异［19］。对于高风险急性溃疡出血的UGIB 患者，国际共识组指南强烈推荐采用内镜下热凝固或注射硬化剂治疗［9］。因此，目前热凝固及注射组织硬化剂均是临床推荐的内镜止血方法，但具体措施需要根据内镜医师的操作习惯及患者受益最大化进行选择。

2.5.4 对于溃疡引起的UGIB 患者，建议使用止血夹、氩离子凝固术或软单极电凝术进行内镜下止血治疗（极低至低质量证据，条件性推荐） 有低质量证据表明，与非标准治疗相比，使用止血夹或氩离子凝固术均可降低UGIB 患者的再出血风险，但死亡率间无明显差异［20-22］。单极电凝导致大面积组织损伤的不良事件风险较高，而软单极电凝术由单极电凝术改进而来，可以进行无碳化的凝固和切割，安全性更佳［23］。4 项RCT 结果显示，软单极电凝术可降低溃疡再出血风险，改善UGIB 患者预后，且未见相关术后不良事件，其止血效果可能与其他内镜止血方式相似［24-27］。国内指南亦表明对伴高危溃疡的UGIB 患者使用止血夹、氩离子凝固术及电凝术均有可靠的止血效果［16］。虽然上述内镜下止血方法均被推荐，但具体措施需要根据出血病灶特点及内镜医师的操作习惯进行选择，并以UGIB 患者受益最大化为最终目标。

2.5.5 对于溃疡引起的UGIB 患者，不建议单独注射肾上腺素，而应与其他止血方式联合使用（极低至中等质量证据，强推荐） 有研究显示，肾上腺素单一治疗预防再出血的疗效低于其他单一治疗方法（如双极电凝和止血夹）［20-21］，同时，肾上腺素联合第二种止血方法比单一肾上腺素注射疗效更能有效地减少再出血风险［19］，故更推荐肾上腺素注射与其他止血方式联合使用。但关于肾上腺素联合其他止血方式时的操作先后顺序，目前尚存在争议［21］，需结合内镜操作医师习惯及病灶特点决定。因此，近年来国内外指南对于注射肾上腺素治疗的观点较一致，均不建议单独使用［8-9，16］，但联合使用时的先后顺序目前尚无明确推荐意见，需要更多临床研究进一步探究。

2.5.6 对于溃疡引起的活动性UGIB 患者，建议使用止血粉TC-325 进行内镜下止血（极低质量证据，条件下推荐） TC-325 只黏附于活动性出血病灶的表面，无法促进组织愈合，故对非活动性出血病灶可能无效［28］。由于黏附的粉末会从消化道黏膜脱落，其停留时间约24 h，故再出血常见。因此最近的指南建议，当TC-325 作为临时性止血措施时，后续应使用第二种确切的止血方式［9-10］。虽然与其他标准内镜止血方式效果类似，但费用较高，因此成本调整是影响其用于止血初始治疗的重要因素。有研究证据显示，对于常规内镜治疗失败后使用TC-325 的方案，与单独使用常规内镜治疗、单独使用TC-325 或TC-325 治疗失败后使用常规内镜治疗的方案相比，止血效果更明显，且总医疗费用更低［29］。目前国外指南推荐将其用于常规止血方法难治的持续活动性出血的UGIB 患者［8］。而国内受限于不易获得性及高费用，导致临床运用较少，因此指南暂缺乏止血粉使用的明确建议［16］。

2.5.7 对于内镜止血成功后因溃疡导致再出血的患者，建议使用OTSC 进行止血（低质量证据，条件下推荐） OTSC 是一种新型吻合夹，止血作用原理类似于套扎，将组织吸入透明帽后释放止血夹［30］。经内镜止血成功后的再出血患者，OTSC 减少再出血的疗效优于其他标准治疗方式［31］，但OTSC 是否建议作为首选治疗方式还有待更多证据的验证。因此，与2012 版指南相比［5］，2021 年指南增加了包括内镜氩粒子凝固、软单极电凝、止血粉TC-325 和OTSC 相关建议。

2.6 内镜止血后的抑酸治疗

2.6.1 对于内镜止血成功后的溃疡出血UGIB 患者，建议连续或间断给予3 d 高剂量PPIs 治疗（中高质量证据，强推荐） 内镜止血治疗后持续或间断给予高剂量PPIs 治疗（持续时间≥3 d，剂量≥80 mg/d），可有效抑制胃酸分泌，进而降低患者的再出血和死亡风险［32］。持续性高剂量用药定义为80 mg PPIs 静脉注射后以8 mg/h 静脉滴注维持；虽然间歇性高剂量用药定义为2～4 次/d 口服或静脉给予PPIs，剂量为40 mg/d ，但目前最佳剂量尚不确定。2021 年指南在2012 年指南的基础上进行了扩展［5］，不再局限于持续性高剂量方案，还推荐了口服或静脉给药的间歇性高剂量方案。对于已行内镜止血成功的UGIB 患者给予3 d 高剂量PPIs 给药方式，欧洲指南和亚太共识指南亦推荐可考虑高剂量口服给药［8，10］， 而 目 前 国 内 指 南 暂 未 提 出 相 关 建议［7，16］。内镜止血后使用高剂量PPIs 已被国内外指南推荐，但具体给药方式目前尚有争议，因此，需要更多大样本及高质量研究进一步探究。

2.6.2 对于内镜止血后接受短期高剂量PPIs 治疗的高风险溃疡性UGIB 患者，建议内镜治疗后的前2 周继续2 次/d 口服PPIs（低质量证据，条件性推荐）

研究表明，高再出血风险患者（Rockall 评分≥6分）在进行完3 d 的高剂量PPIs 治疗后的4～14 d，2次/d 口服40 mg PPIs 与1 次/d 口服40 mg PPIs 相比可以显著降低再出血发生率［33］，故建议内镜治疗后的第4～14 d 继续2 次/d 口服PPIs 治疗，这是相对于2012 年ACG 指南提出的新建议［5］。值得注意的是，国内指南建议在给予3 d 高剂量PPIs 治疗后的3～5 d，还需进行2 次/d 的静脉标准剂量PPIs 治疗［7，16］。

2.7 内镜止血成功后的溃疡再出血 对于内镜治疗后再出血患者，建议再次接受内镜检查和治疗，而非手术（低质量证据，条件性推荐）或经导管动脉栓塞术（TAE）（极低质量证据，条件性推荐）。内镜治疗后再出血的UGIB 患者，再次内镜检查与手术相比，虽然再出血率更高，但死亡率无显著差异，且并发症少，并可成功减少约3/4 的复发性出血的再出血［34］，因此，建议此类患者接受再次内镜检查与治疗，而非手术治疗，此建议与2012 年ACG 指南一致［5］。考虑到再次内镜治疗可有效预防再出血，同时内镜治疗安全、简易等特点，尽管证据质量极低，2021年指南仍建议该类患者优先考虑再次内镜治疗，而非TAE。对于有复发出血征象的患者，欧洲指南同样推荐再次尝试内镜止血［8］。目前，考虑到再次内镜止血具有较高的成功率、有与手术（或TAE）治疗相似的预后以及更少的并发症等特点，国内外指南均推荐内镜止血后再出血患者首选再次尝试内镜止血。

2.8 内镜止血失败的溃疡出血 对于内镜治疗失败的溃疡出血患者，建议行经导管动脉栓塞术（极低质量证据，条件性推荐）。2012 年指南中提到，对于内镜治疗失败的溃疡出血患者，TAE 与手术治疗均被建议［5］，但后续研究表明，TAE 与手术相比，虽然再出血的发生率更高，但死亡率方面并无差别，同时TAE 的并发症明显更少、住院时间更短［35］，故2021 年指南更新建议TAE 为内镜止血失败后的优先方案。基于更多研究证实TAE 与手术相比，虽然再出血发生率更高，但预后无明显差别，且并发症发生更少。因此，目前指南均推荐内镜止血失败后首选TAE。但对于药物、内镜及介入治疗均难以控制的持续性出血，国内指南建议启动多学科诊治，必要时行手术治疗［16］。

3 展望

2021 年指南中存在部分质量低或极低的证据，这表明在加强UGIB 患者的管理方面仍存在进一步探讨的空间。首先，需要进一步完善风险评估工具，提高识别极低危风险患者的特异性，提高对高风险患者的识别力度，进而做出准确的临床决策并改善预后。其次，需要加强患者内镜检查前的初始管理，但初始液体复苏策略仍存在不确定性，例如最佳的血压控制水平、患者能从早期内镜检查中获益的标准以及内镜前PPIs 的使用等。最后，还需要对内镜下止血方法进行研究和改进，例如使用止血粉喷洒后是否需要二次内镜止血，不同情况下何种止血方法更好，内镜治疗中多普勒探头的导向作用以及构建经济模型来帮助指导多种内镜下止血技术的选择等。以上这些均有待于后续研究的进一步探讨。

作者贡献：邱嘉裕负责文章的构思与设计、论文撰写及修订；徐珺进行文献/资料收集整理和筛选；潘晓林负责文章的可行性分析、质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。