面对新型冠状病毒无症状感染者“无症可辨”的中医辨证策略

丁建文，刘宝厚

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由严重呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）引起的急性呼吸道传染病[1]，属中医学“瘟疫”范畴，直接病因为感受“疫戾之气”[2]。目前，我国COVID-19疫情趋于基本控制，但全球多地陆续发现新型冠状病毒无症状感染者（asymptomatic cases infected with coronavirus，ACIC），国家卫生健康委员会将其认定为传染源[2]并强调重视ACIC的防治，因此对于基层、社区医疗卫生机构来说，ACIC的防治更是当前重点工作之一。

ACIC指无相关临床表现但呼吸道等标本SARSCoV-2病原学检测呈阳性或血清特异性免疫球蛋白M（IgM）抗体检测呈阳性者[2-3]，而由于“无症可辨”，ACIC不仅给传统中医辨证带来挑战，也给临床论治带来困扰。笔者基于中医理论，探讨了ACIC“无症可辨”的中医辨证策略，以期为临床医师尤其是处于疫情防控一线的全科医师提供参考。

1 ACIC的中医认识

基于中医温病理论，ACIC应属“伏气温病”，即“疫气”藏匿于体内并处于“伏而未发”的传变阶段。因“疫气”潜伏且暂未对机体造成严重损伤，故ACIC不会出现症状或仅出现极轻微症状而不被感知。《温疫论》中有云：“盖瘟疫之来……伏而未发者，不知不觉。”鉴于ACIC SARS-CoV-2病原学检测呈阳性，因此其即使未出现临床症状，但仍属“伏而未发”的传变者。

2 ACIC的分类及病机

元·王履有云：“且夫伤于四气，有当时发病者，有过时发病者……盖由邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”因此，伏邪能否致病与其性质、毒力强弱及人体正气盛衰、体质等因素密切相关，而在发病形式上可表现出以下几种类型：（1）“伏而后发”：病毒暂时潜伏于人体内并进行自我复制、“蓄势待发”，当病毒量足以引起脏腑功能失调时即出现各种症状，应属潜伏期ACIC，其病机多为当时感邪较轻、载毒量较少而不足以与正气抗衡，病毒只能暂时潜伏、边复制边耗伤正气，至邪胜正负时而发病。（2）“伏而不发”：病毒隐藏在体内且在一定观察期内始终不出现临床症状，应属隐性ACIC，这种正邪“和平共处”状态的形成主要与以下几个方面有关：①正气亏虚则病邪易于内陷；②贯穿COVID-19病程始终的湿邪为阴寒之邪，其性凝滞收引，易使气机收敛，腠理闭塞，致毒邪于机体较浅部位，正邪难以交争，毒邪得以潜伏；③湿性重着黏滞，易留邪伏匿。由于潜伏期以临床症状的出现为截点，而在任何一个观察期的时间断面（如几天、几周或几个月），随着正邪双方力量的消长变化，“伏而不发”的ACIC完全有可能出现临床症状而“伏而后发”，因此伏邪致病具有“动态变化”的特性，很难有完全统一的、固定的发病时间窗，因此在积极防治的同时进行持续跟踪观察更具流行病学意义。（3）“瘥后复阳”：部分COVID-19愈后患者虽无临床症状但SARS-CoV-2病原学检测呈阳性，而无论是新感“疫气”还是“死灰复燃”，均应归属于“瘥后复阳”。此外，“瘥后复阳”者可能会始终不出现临床症状而转变为“伏而不发”者，也可能随时出现临床症状；“正虚邪恋，余邪未尽”是“瘥后复阳”的主要病机。（4）临床误判的ACIC：临床误判的ACIC指实际存在临床症状，但因其非常轻微而被误判为ACIC。临床误判的ACIC虽不属于COVID-19病情演变类型，但仍具有一定传染性，除应尽量减少误判外还需积极防治。

本文要点:

（1）严重呼吸综合征冠状病毒2（SARSCoV-2）感染者中存在一定数量的新型冠状病毒无症状感染者（ACIC），且具有传染性；除早发现及早隔离外，及早治疗尤其是应用具有一定疗效的中药治疗是极其必要的。（2）ACIC的特殊性在于宏观无“症”，难于被发现，但仍是传染源，会给新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控及基于宏观“症”的中医传统辨证带来困难。（3）ACIC属中医学“伏气温病”，根据其病机及发病形式基本可分为“伏而后发”“伏而不发”“瘥后复阳”3种类型。（4）建立在现代医学实验室、影像学及病理学检查基础之上并被赋予中医内涵的检测指标是ACIC内在病理改变的反映，是传统四诊（望、闻、问、切）信息的补充和深化，是对“证”内涵与外延的丰富及拓展，也是中医微观辨证的直接依据。（5）中医微观辨证突破了传统中医辨证以宏观症状及体征为依据的局限性，是解决ACIC“无症可辨”问题的有效途径之一。（6）同类疾病的共性或核心病机是辨病论治的基础，“同病类治”是辨病论治的主要辨证思想，因此辨病论治更适合与COVID-19确诊病例（共性或核心病机基本明确）同类的ACIC。（7）机体阴阳、气血等偏颇易于与内生或外感病邪“同气相求”“协同增效”，因此ACIC的体质辨证需与COVID-19“正虚、湿热、瘀血、痰浊”等核心病机紧密结合，使纠正“偏颇”更具针对性。（8）就“治未病”而言，ACIC“既病”已成事实，“先防”的意义主要在于扶正以提高机体免疫力，“防变”的内涵在于早治“既病”和预见性地防止疾病传变及“先安” 脾、胃、肾等“未受邪之地”，“防复”的重点在于扶正及消除后遗症。（9）ACIC在宏观上“无症可辨”并不意味着真正的“无证可辨”，针对宏观无“症”者可遵循“无者求证”的辨证思想，从微观辨证、辨病、辨体质及“治未病”等方面进行辨证论治。

3 ACIC的防控意义

多项研究表明，SARS-CoV-2感染者中存在一定数量的ACIC：中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组研究结果显示，72 314例SARS-CoV-2感染者中ACIC占1.2%[4]；两项针对儿童ACIC的研究结果显示，分别有56%、53%的SARS-CoV-2感染者仅出现轻微症状或无症状[5-6]；聚集性ACIC病例研究结果显示，13.8% 的SARSCoV-2感染者无临床症状[7]，且这一数据与美国一项针对养老院老年人的调查结果（13%）接近[8]；在钻石公主号上的约700名SARS-CoV-2感染者中，18%从未出现临床症状[9]；意大利对约有3 000人的村庄集中进行核酸检测发现50%～75%的SARSCoV-2感染者无临床症状[10]。

中央人民政府颁布的《新冠病毒无症状感染者管理规范》[3]明确指出：ACIC具有传染性，存在传播风险，且多项研究也证实了这一点：基于2 147例密切接触者的研究结果显示，COVID-19确诊病例密切接触者SARS-CoV-2感染率为6.30%，ACIC密切接触者SARS-CoV-2感染率为4.11%，二者SARS-CoV-2感染率无统计学差异，提示ACIC与COVID-19确诊病例传染性相同[11]；王晟等[12]通过对738例在酒店集中隔离并进行医学观察的COVID-19确诊病例的无症状密切接触者进行核酸检测发现70例（9.49%）检测结果阳性，其中32例（45.71% ）在30 d内出现临床症状，提示COVID-19确诊病例的无症状密切接触者中不仅存在一定数量的潜伏期SARS-CoV-2感染者，也有一定比例的ACIC；BAI等[13]报道了1例始终无临床症状且两次胸部CT检查结果均无异常的核酸检测结果阳性者，与其有接触史的5名亲属先后被确诊为COVID-19。

KIMBALL等[8]通过对美国某养老院76例居住者进行核酸检测发现23例（30%） 呈阳性，其中13例在检测当日无症状，ACIC占比为57%（13/23），但1周后13例无症状者中10例出现症状，ACIC占比降为13%（3/23），KIMBALL等[8]据此认为检测越早则ACIC占比越高；但来自湖北第104场“新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作”新闻发布会的数据显示，武汉地区集中核酸检测排查ACIC检出率仅为0.303/1万，且未发现ACIC传染他人的情况[14]，分析武汉地区ACIC检出率极低的原因可能与其疫情接近尾声有关。

综上，对于ACIC，除早发现、早隔离外，还应进行早期治疗以遏制病毒复制、阻止病情进展、促进核酸检测转阴，最终达到积极防控COVID-19的目的，但由于目前尚缺乏针对SARS-CoV-2的特效抗病毒药且现有西药不良反应较多、必须在患者出现一定临床症状时才可使用，因此，多数ACIC将失去早期治疗的绝佳机会。中药在抗病毒、减轻病毒内毒素损伤、改善微循环等方面具有明显优势[15]，因此对于“无症可辨”的ACIC，探讨其中医辨证方法及论治原则或能提供新的思路、防控策略。

4 ACIC的中医辨证方法及论治原则

传统中医辨证论治是建立在“症”基础上的宏观辨证，其中“症”包括通过四诊（望、闻、问、切）所获得的临床症状及体征。对于证候缺失或不明显的ACIC，要在传统中医辨证论治体系下进行宏观辨证实属困难，因此，中医界常称之为“无症可辨”。现代中医理论认为，“证”是由若干相关的宏观、微观等方面的指标所组成的证据，涵盖引起疾病的各方面因素和条件，如体质、地域环境、各种现代医学检测信息等，并非单一的某个临床症状或体征[16]，因此“无症可辨”仅是相对于“症”的宏观辨证而言，并非真正意义上的“无证可辨”。部分SARS-CoV-2感染者之所以未表现出“症”，只是病毒的“复制”暂未达到引起症状的体内播散程度、应用“司外揣内”法难以发现，但实际上病毒感染导致的内在病理生理改变早已存在，因此更贴切地讲，ACIC是“有病无症”，所谓“无其病化者，恐其邪隐于中。”《素问·至真要大论》中有云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”；参考明·张介宾所著《质疑录》，笔者认为对“证”所包含的“证据”内涵的认识不同，辨证的方法也就有所不同，ACIC虽“无症可辨”，但可从微观、潜在病机、体质、舌、脉等方面进行辨证。

4.1 微观辨证 随着实验室、影像学、病理学等现代医学检测技术的发展，诸多“无症可辨”的疾病得以早发现、早治疗，如肿瘤早期、隐匿性肾炎、高脂血症、胃黏膜不典型增生等；此外，慢性肾炎、慢性乙型肝炎等疾病恢复期患者虽无临床症状及体征，但经现代医学检测技术证实其仍存在病理改变，需要治疗，此时采用传统中医宏观辨证法就会凸显不足。微观辨证是一种通过赋予现代医学检测指标中医内涵而从微观层面进行辨证的方法[17]，其突破了传统中医宏观辨证的局限性并有效弥补了传统中医宏观辨证的不足，而积极探寻能够从深层次反映ACIC证候、病机的指标并通过微观辨证去认识ACIC是解决ACIC“无症可辨”问题的有效途径之一。

4.1.1 实验室检测指标

4.1.1.1 病原学检测指标 病原体是导致疾病发生的直接原因，也是中医病因辨证的主要内容之一，而直接针对病原体的治疗有助于大多数疾病的缓解或彻底治愈。《三因极一病证方论》中有云：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目”。就ACIC的微观辨证论治而言，SARS-CoV-2阳性至少意味着以下三点：（1）“疫毒”已侵袭机体，作为病因治疗，抗病毒是主要治疗原则；（2）机体已感“疫毒”但未出现临床症状，说明机体尚处于疾病早期、正邪消长的抗衡阶段，是扶正抗毒、驱邪外出的最佳治疗时机；（3）元·朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九”，《格致余论》中有云：“湿中蕴热，如油入面，粘滞难化”，《湿热病篇》中有云：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横”，由于SARS-CoV-2属热邪，极易与湿邪相兼为患并形成恶性循环，因此清热除湿应是ACIC的治则之一。

4.1.1.2 生化免疫学检测指标 国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]将多数COVID-19患者C反应蛋白及红细胞沉降率升高，部分COVID-19患者出现转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白升高等列为COVID-19的临床特点之一，并将发病早期外周血白细胞计数正常或减少、淋巴细胞计数减少作为临床确诊COVID-19的依据之一，说明生化免疫学检测指标异常是COVID-19患者内在病理改变的反映，而淋巴细胞计数减少则是各期COVID-19患者免疫病理改变的共性特征[18]。有研究表明，与健康人及非SARS-CoV-2引起的肺炎患者比较，COVID-19患者淋巴细胞计数明显减少，且淋巴细胞计数与COVID-19患者器官损伤相关生化指标呈负相关[19]；也有研究表明，COVID-19恢复期患者淋巴细胞及免疫机制均尚未恢复正常[20]。鉴于淋巴细胞是反映机体免疫功能的重要指标且符合中医学认为的“正气”内涵，因此可以说COVID-19患者淋巴细胞计数减少是中医学认为的“正气不足”在微观层次的体现，也是中医扶正驱邪的理论依据，对ACIC的微观辨证论治具有重要借鉴意义。

4.1.1.3 “沉默器官”功能检测指标 由于强大的代偿能力，作为“沉默器官”的肾脏在COVID-19早期并未表现出明显临床症状及体征，但有研究结果显示，63%的COVID-19患者会出现蛋白尿，其中64%的患者在入院第1天就能检测出蛋白尿，提示肾损伤在COVID-19早期即已存在[21]。一项针对重症急性呼吸综合征（SARS）的回顾性研究表明，部分SARS 患者出院后遗留肾功能异常，提示肾脏等实质脏器的损伤及患者预后并非取决于临床症状的有无[22]。中医学理论认为，脾为生化之源，肾为封藏之本，蛋白质作为水谷精微，蛋白尿的出现与脾肾亏虚所致精关失度、精气下泄密切相关。因此，针对早期出现蛋白尿或恢复期蛋白尿迁延的ACIC，可从微观进行辨证，以益气健脾、益肾固脱为原则进行论治。此外，同样作为“沉默器官”的肝脏，在COVID-19早期也未出现明显症状，但实验室检查常发现多项转氨酶异常[23]，因此可联合使用水飞蓟宾、灵芝等保肝类药物以促进肝功能的恢复。

4.1.2 影像学检查结果 X线、CT、磁共振成像（MRI）、超声等影像学检查能够从形态学上直接或间接地反映出病变组织、器官的病理改变，可为微观辨证提供科学的参考依据。一项针对ACIC肺部CT检查结果的回顾性研究表明，部分ACIC出现临床症状前肺部CT检查结果已呈现磨玻璃影样病变[24]；陈军等[25]研究结果显示，65%的儿童ACIC肺部CT检查结果异常；史河水等[26]研究结果显示，部分COVID-19恢复期患者肺部CT检查结果显示遗留纤维化病灶，且其与SARS患者愈后遗留的肺纤维化病灶、间质性肺炎等后遗症类似[22]。由此可见，ACIC肺部影像学改变在临床症状出现前即已存在，而COVID-19恢复期患者临床症状虽然消失，但肺部影像学改变仍迁延未愈。中医学理论认为，湿热、瘀血、痰浊互结是肺泡炎性渗出、肺络瘀阻及后期纤维化形成的核心病机，而ACIC肺部影像学改变则是这一核心病机的微观反映，更是ACIC应用清热除湿、化瘀祛痰等疗法的重要依据。

4.1.3 病理学检查结果 相对于影像学检查从大体形态学反映组织、器官的病理改变，病理学检查能够从更深层次的组织结构及细胞形态变化上反映组织、器官的病理改变。COVID-19患者尸检及穿刺组织病理学检查结果主要包括以下3个方面[2]：（1）以炎性渗出为主的病理改变：肺泡隔血管充血、水肿伴炎性细胞浸润，肺泡和支气管腔内浆液、黏液性渗出；部分心肌细胞变性、坏死伴炎性细胞浸润；部分血管内膜炎症；肝血窦充血，肝细胞及汇管区炎性细胞浸润；肾间质充血等。以充血、水肿、变性及渗出为主的炎性病理反应与中医湿热证的形成在内涵上同出一辙。（2）以循环障碍及弥散性血管内凝血为主的病理改变：肺泡隔血管内透明血栓形成；部分血管内皮脱落及血栓形成；肝汇管区微血栓形成；肾间质微血栓等。这些病理改变可归于中医学“瘀血”范畴。（3）以组织增生及纤维化形成为特征的病理改变：Ⅱ型肺泡上皮细胞明显增生，部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化；肾间质灶性纤维化等。组织增生及纤维化属中医学“癥瘕积聚”范畴，湿热内蕴、血瘀痰凝聚积成块并阻塞脉络、气血不通为其核心病机[27]。虽然上述病理学检查结果来自临床确诊的COVID-19患者，特别是危重COVID-19患者，但其反映了COVID-19病变全过程及共性病机，因此对ACIC的辨证论治仍具有一定参考价值。

综上，虽然影像学和病理学检查是从不同层面反映COVID-19病理改变的，但二者所反映出的疾病演变规律及中医共性或核心病机基本一致，而若以主要病理改变进行划分（真实病理改变过程绝无此截然划分），COVID-19演变规律则为湿热（早期）-瘀血（中期）-癥瘕积聚（晚期）。由于ACIC的病理改变程度较轻，多属以湿热兼瘀血为主的早、中期，因此对ACIC及早施以扶正解毒、清热除湿为主兼以益气活血的中药将有利于遏制其病情进展或逆转其病情；对于恢复期复阳的ACIC，因其除具有上述ACIC核心病机外还常遗留癥瘕积聚，因此应在上述治疗基础上加用软坚、散结、消癥类中药以改善其预后、促进康复。由此可见，ACIC并非真正“无证可辨”，“证”只是以实验室、影像学、病理学等检测指标异常的形式出现，从深层次辨识这些异常将使中医“证”的内涵表达更加完整，是对传统四诊信息的补充及深化，也是针对ACIC“无症可辨”的重要辨证依据，而微观辨证正是解决ACIC“无症可辨”困局行之有效的方法。

4.2 谨守病机，辨病论治 辨病论治的基础是同类疾病常具有一些共性的病因病机、类似的病理生理改变、共同的病理特征或相对可循的演变规律；辨病论治的核心内涵在于从全局把握疾病变化全过程，将传统四诊所获与现代医学检测信息融于一体，从而对疾病发生、演变的共性或核心病机进行辨识，最终确定论治原则，更适合用于同类疾病的无症状患者。因此，针对ACIC，应紧扣“正气亏虚、湿热、瘀血、痰浊互结、脉络痹阻”这些贯穿COVID-19的核心病机进行论治。国家卫生健康委员会基于上述共性或核心病机，将清肺排毒汤〔基本方药组成及常规剂量：麻黄9 g，（炙）甘草6 g，杏仁9 g，（生）石膏15～30 g（先煎），桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，（姜）半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g〕作为治疗COVID-19各期患者各证型的通用方剂，虽并无证候区分，但总有效率达 90%以上[28]，堪为辨病论治之典范。

鉴于COVID-19有观察期、治疗期及恢复期之分，治疗期又有轻型、普通型、重型及危重型之别，不同分期及分型患者核心病机有所差异，而ACIC可分为病前（潜伏期）、病中（隐性）及病后（“瘥后复阳”），因此，基于“同病类治”的辨病思想，不同阶段的ACIC可参照对应分期或分型的有症状的COVID-19患者的辨证施治规律进行论治：（1）潜伏期ACIC尚属疾病早期，其潜在病因病机与有症状的COVID-19轻型或可能与COVID-19普通型类似，因此可参照COVID-19轻型或普通型进行论治。（2）隐性ACIC可归于中医温病学的“伏而不发”，具有独特的内在病机，即“疫气”内伏、正邪处于彼此消长的动态平衡状态，任何影响这种平衡状态及其趋向的因素将成为决定患者病情转归的关键，其中湿热、痰浊、瘀血等是助长“疫气”、耗伤正气的因素，会促使病情进展，而以益肺健脾扶正、清热解毒除湿、活血化痰通络为主的中药治疗将是削弱“疫气”、助长正气及缓解病情的重要措施。（3）“瘥后复阳”ACIC的基本病机与“正虚邪恋，余邪未尽”息息相关，病后元气大伤是“本”，“疫气”潜伏、湿邪缠绵是“标中之标”，鉴于COVID-19患者以“肺脾气虚”“气阴两虚”为常见证型，因此扶正（益肺健脾养阴）解毒、清热除湿、化瘀祛痰及软坚散结消积应为此类患者的主要治则。

此外，专病专方（药）是辨病论治的一种特殊形式，现代药理学研究为辨病论治方式奠定基础的同时也是对辨病用药的升华，如五味子广泛运用于各型肝炎以降低转氨酶，雷公藤广泛用于消除蛋白尿，青蒿素单药治疗不同类型疟疾等。在疫情早期，多种具有固定成分的中成药及中药注射剂在“忽略个体辨证”的情况下被应用于不同分期及分型COVID-19并取得一定效果，这实际上也是辨病用药。对于“无症可辨”的ACIC，可以辨病论治，而这其实也是符合中医辨证论治原则的。

4.3 因人制宜，辨体质 体质是个体基于先天遗传和后天获得所形成的在形态结构、生理功能及心理状态等方面体现出的相对稳定的特质，决定着人体对某种致病因素的易感性、耐受性及病变类型的倾向性，也是影响疾病传变及转归的重要因素[29]。中医理论认为，正气在发病过程中具有主导作用，而体质是正气盛衰的体现，因此疾病的发生、发展与人的体质密切相关。《内经》中有云：“正气存内，邪不可干”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”， 《医学源流论》中有云：“天下有同次一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也”，提示在疾病尤其是外感病的发病中，体质是一个关键因素。机体本身所隐含的在寒热、虚实、阴阳、气血等方面的偏颇是不同个体体质形成的基础，也是体质辨证的理论依据，基于偏颇大样本，王琦[29]教授提出了体质“九分法”（即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质及特禀质）并为多数学者接受。由于体质差异常在患者无明显症状时，或在疾病早期及恢复期显现得更为明显，因此体质辨证对于“无症可辨”或“无证可辨”的ACIC尤为实用。

《易·乾卦·文言》中有云：“同气相求，水就湿，火就燥……则各从其类也”，这虽然反映的是同类事物间的相互作用产生“协同效应”的一般规律，但对于辨体质而言，则是个体“易感性、倾向性”的经典理论依据。“同气相求”可体现在相同体质的人均易感受某种外邪，如SARS-CoV-2虽人群普遍易感，但以中老年人等抵抗力弱、平素体质差、合并基础疾病者感染居多，且感后病情较重，病死率较高[4]，其原因主要与此类人群的气虚体质密切相关。此外，“同气相求”也可体现在不同体质的人对其“同气”病邪易感，如湿热体质者不仅易受外在湿热病邪侵袭而“同流”，而且易与疾病过程中产生的内生湿热相兼而“合污”；由于湿热、痰浊、瘀血为COVID-19的主要内在病因，因此湿热、痰湿、瘀血体质者在感染SARS-CoV-2后病情进展较快、病程缠绵，也易遗留后遗症[30]。由此可知，对于ACIC的体质辨证及纠正体质偏颇的重点不仅在于防止“偏颇”与外在“同气”的病邪“相求”而“同流”，更重要的是在于减少其与“同气”的内在病因“合污”，鉴于“同流合污”就意味着“协同增效”（表现为病理改变加重、病程进展加速、病情恶化），因此ACIC的体质辨证必须与COVID-19的“正虚、湿热、瘀血、痰浊”等核心病机紧密结合，有针对性地纠正“偏颇”。

对于ACIC，凡年老体衰、久病体虚、素体免疫力低下、形体削弱、舌胖脉虚弱者可考虑辨体质为气虚质，凡地处湿热环境、平素有烟酒辛辣肥甘厚味嗜好、面垢油光、易生痤疮粉刺、怕热、苔厚腻而黄者可考虑辨体质为湿热质，凡久居潮湿环境、体形肥胖、腹部肥满松软、喜食肥甘醇酒、舌体胖大、苔白腻者可考虑辨体质为痰湿质，凡久居寒冷地区、体形消瘦、缺乏运动、面色口唇色暗、舌质暗伴瘀斑瘀点或舌下脉络迂曲者可考虑辨体质为瘀血质，凡平素情绪忧郁、心情不舒者可考虑辨体质为气郁质，除需格外注意生活起居、环境因素外，扶正固表、清热除湿、健脾化痰燥湿、益气活血化瘀、疏肝理气应分别作为纠正以上体质偏颇的基本论治原则。

4.4 “无症可辨”或“无证可辨”则“治未病”“未病先防、既病防变、愈后防复”是中医“治未病”的基本思想，《备急千金要方》中有云：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，《金匮要略》中有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“先安未受邪之地”。ACIC虽无明显临床症状，但确已被SARS-CoV-2感染，因其存在内在病理改变，故“既病”已成事实，而“防变”或力争逆转病情、防止复发及消除后遗症应作为此类患者的防治重点。

对于ACIC，“未病先防”的意义主要在于扶正以提高机体免疫力，其根本目的在于防止重复感染及继发感染，阻止病毒复制以防止出现临床症状而增加传染性，保证长期处于无症状状态或驱除全部潜伏病毒以促进疾病痊愈；“既病防变”的内涵在于早期治疗“既病”、防微杜渐、进行预见性治疗以防传变。ACIC的预见性治疗可参照COVID-19确诊患者病情演变规律对可能要发生的传化趋向做出及早预判，“伏而后发”及“伏而不发”的ACIC大多处于正邪相争、湿热毒邪蕴结的早期阶段，治疗时除扶正抗毒、清热除湿外，还应预见性地加入活血化瘀之品，以防止极有可能出现的病情进入瘀血阻络的临床发病阶段。“先安未受邪之地”之于ACIC，除要截断病邪传变途径外，更要依据COVID-19确诊患者病位传变规律而有预见性地保护可能受累但尚未受累的脏器，如部分COVID-19患者“疫毒”首先犯肺，随病情进展迫及胃肠，因此在“治肺”时就应预见性地使用健脾和胃之品，使脾气旺盛而不受邪。此外，“五脏之伤，穷必及肾”，一则湿热毒邪会直接或间接损伤脾胃，脾胃亏损必将迫及少阴；二则根据肺肾相关理论，肺肾在共司呼吸运动、共主水液代谢及阴阳相互滋生等方面密切相关，如肺主呼吸，肾主纳气，没有肾的摄纳潜藏功能则呼吸的深度就很难维持。因此，在治疗COVID-19及ACIC呼吸系统及胃肠病变时就应预见性地顾及“真阴”“真阳”，即兼顾保护肾功能。最后，对于“瘥后复阳”的ACIC，除“既病”外，部分患者还留有后遗症，如肺脏纤维化病灶、肝肾功能异常及心理创伤等，因此应在上述治疗基础上重视化瘀消积除痹、保肝益肾及情志干预等康复治疗。

5 小结与展望

ACIC确为被SARS-CoV-2感染、具有传染性、存在深层次内在病理改变但未出现临床症状及体征的COVID-19，属中医学“伏气温病”，在宏观上“无症可辨”，但随着现代医学检测技术水平的不断提高，目前已能发现很多包括ACIC在内的宏观无“症”但微观有“病”的无症状患者。全科医师作为居民健康“守门人”，应具有师古而不泥古、与时俱进的思想，充分借鉴现代医学检测信息及药理研究成果等，不断丰富和拓展中医临床辨证方法的内涵与外延，主动迎战科学技术发展给中医辨证论治带来的挑战，而面对“无症可辨”的ACIC，应通过微观辨证、辨病、辨体质、治未病等多种辨证方法从多个角度进行辨证论治，从而为更好地防治ACIC及COVID-19做出应有贡献！

通信作者点评:

ACIC存在导致COVID-19疫情传播的隐患，除早发现、早隔离外，早治疗仍是疫情防控的关键，因此ACIC的早期防治是当前基层、社区医疗卫生机构工作的重点之一。受制于不良反应、疗效等，多数西药仅在患者出现临床症状时才考虑使用，而这将导致ACIC失去早期治疗的绝佳机会。中医药在COVID-19防控中优势突出，本文紧扣ACIC“无症可辨”但具有传染性这一临床特征，强调了早期治疗ACIC的必要性及其对疫情防控的重要性，同时结合中医温病学及辨证论治原则深入探讨了ACIC的病因病机、辨证方法及论治原则，尤其在赋予实验室、影像学、病理学等检测指标以中医内涵方面观点新颖，在辨病、辨体质及“治未病”思想与ACIC核心病机“有机结合”方面见解独到，这对COVID-19疫情防控具有一定借鉴意义。

作者贡献:丁建文进行文章的构思与设计、资料整理、论文撰写及英文的修订；刘宝厚负责文章质量控制及审校，监督管理，对文章整体负责。

本文无利益冲突。