《伤寒论》之煎服法探析❋

岳瑞珍， 李素领

(1.河南中医药大学， 郑州 450000； 2.河南中医药大学第一附属医院， 郑州 450000)

《伤寒论》系统阐述了多种疾病的辨证论治，理法方药俱全，所记载的方剂用药精当，配伍严谨，疗效确切，而且提倡针药并施、药食同用，重视药物的炮制及煎煮方法，促进灌肠剂、栓剂等中医药剂技术及药后宜忌等护理学方面的发展。药物煎煮是否得当直接影响临床疗效，张仲景在《伤寒论》中对药物的煎服方式多有笔墨。本文就药物煎煮溶媒的选择、特殊煎药方法、煎煮时间及服药法等方面进行归纳、总结及探讨。

1 煎药溶媒

煎药溶媒作为方剂的重要组成，对药物功效的发挥有着独特而不可替代的地位，不同的煎药溶媒起着不同的作用，张仲景在《伤寒论》中擅长灵活选用煎药溶媒。作为《伤寒论》中最常用的药物制备方法煎煮法，其涉及的煎药溶媒多达10余种，较常用的有水、酒、蜜等，而水又有潦水、清浆水、甘澜水、长流水、泔水、泉水之分，酒有清酒、白酒、苦酒[1]之别，精准的辨证用药配以恰当的煎药溶媒，使药效发挥尽致。

1.1 水

1.1.1 潦水 《本草疏证》言潦水为暴雨骤降，未归洼下，漫流地面者[2]。潦水天降，本属清阳，善于升发，解郁热而不助湿邪也。如成无己云：“煎用潦水者，取其味薄则不助湿气。[3]”潦水不同于地下水，少矿物质，味薄纯净天然。张仲景的麻黄连翘赤小豆汤即以潦水煎药，其方后注：“上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫；内诸药。”盖麻黄连翘赤小豆汤治疗阳黄证，瘀热在里，以潦水清阳升发之性清热、透热外散，助麻黄连翘“开鬼门”之力。

1.1.2 清浆水 清浆水又称为浆水、酸浆水，历代医家对浆水的认识不尽相同。《伤寒论类方》中云：“浆水即淘米泔水，久贮味酸为佳。[4]”清·吴仪洛曰：“浆水一名酸浆水，炊粟米熟，投冷水中，浸五六日，味酢生花，色类浆，故名。[5]”依张仲景家乡南阳当地酸浆水的制法，是以小麦、绿豆、红薯等为原料，通过发酵而成[6]，有生熟之别，生浆水性凉味酸甘，可清解郁热，熟浆水可益胃生津，降逆和中。《伤寒论》中枳实栀子豉汤，《金匮要略》中半夏干姜散、白术散均用浆水煎服。浆水性凉善走，可解烦渴而化滞物，且大病愈后因劳累再发，其人胃气多虚，浆水适可益胃和中，清解郁热，载诸药同奏，邪去正安。

1.1.3 甘澜水 甘澜水也称劳水、千里水[7]，首见于《黄帝内经》半夏粟米汤[8]，是用勺子反复扬过后浮于水液上层的水珠。张仲景述甘澜水的制法为：“水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”古人认为水味咸体重，扬后变得味甘体轻，取象比类，医家多用甘澜水趋下助阳之性取之不助肾气益脾胃之意。张仲景治心阳不足，肾水上逆，欲做奔豚之苓桂甘枣汤以甘澜水煮药，取其助阳之性，助茯苓利水，助桂枝降冲逆，兼防肾经厥寒乘水上攻之效[9]。

此外，有以泉水煎煮用药的百合地黄汤、滑石代赭汤等，取其性寒利尿、导热下行之用，治疗百合病则有安定神志之效。泽漆汤取长流水下行之性，引水饮外出。风引汤用井花水以潜阳通窍，清热除痫。泔水即淘米水，有解毒、护胃之功，治误食蛇牛肉之后中毒等。

1.2 酒

1.2.1 酒的分类 《伤寒论》中酒有酒、清酒、白酒、苦酒4种。古人酿酒多以黍米、糯米为原料，分别酿制为黄酒、白酒。古人日常饮用黄酒简称为酒，然入煎剂多为白酒。《本草纲目》曾云：“今入药佐使，专用糥米，以清水白面曲所造糯米为正。[10]”糯米酒静置后上层清晰者为清酒，下层乳白色稠厚者为白酒[11]。清酒清纯，酒力稠厚，白酒浑浊，酒力稍轻。糯米酒气芳香，味辛甘性热，但酒精含量多在10%～20%，酒精度较低[12]，与现代的白酒即蒸馏酒不同。现代的白酒属高度酒[13]，故需注意现代白酒更易助湿生热，入药宜慎。苦酒为何，历来说法不一。有学者认为醋即苦酒，认为汉代酿酒浓度低，易发酸而成醋[14]。汉代文献《释名·释饮食》中说：“苦酒，淳毒甚者，酢苦也。[15]”醇毒指味道醇正厚重，酢苦正是醋的特点。《伤寒论》苦酒汤以苦酒煎煮半夏，乌梅丸中“以苦酒渍乌梅一宿”，或取醋之酸敛之性。有学者考证苦酒并非为醋，如《伤寒论》第233条原文：“和少许法醋”中有“醋”的专称[1]。亦有人认为其是用糯米、白曲等原料制作而成的苦味酒，以作药用[16]。苦酒到底为何，有待进一步考究。

1.2.2 酒的用法 《伤寒论》中用酒的方剂共有8首，有酒洗药、酒浸药、酒煎药、酒水合煎[17]四法。酒洗药，即大、小承气汤、抵当汤中的酒洗大黄，调胃承气汤中的清酒洗大黄。为何三承气汤中，大、小承气汤中的大黄用“酒”洗，而调胃承气汤中的大黄用“清酒”洗？有学者认为清酒微温，微酸微甜，有补虚扶弱、顾护胃气之功[18]。盖调胃承气汤之目的更偏于清彻无形邪热，清透胃肠实热，承顺胃气，恢复胃肠虚实的更替、通降下行的功能。用“清酒”洗既能增大黄通行清泻之功，又可护养胃气，清除邪热。黄酒性辛温，通行血脉，御寒气而行药力。大、小承气汤中用“酒”洗大黄，主要增加大黄泻下攻积之效，使其通下作用发挥得更快更强，抵当汤中加水蛭、虻虫增活血祛瘀之功。乌梅丸中“以苦酒渍乌梅一宿”则是选用酒浸药。“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”，因蛔得酸则静，重用乌梅且以醋浸渍一宿，取同气相求、增乌梅之酸以安蛔止痛。且醋制乌梅味酸性敛，涩肠止泻，主久利。酒煎药即《伤寒论》第312条苦酒汤方后注：“上二味，内半夏著苦酒中……不差，更作三剂。”苦酒汤以苦酒、蛋清煎煮半夏，煎煮三沸，轻煮或取醋之酸敛助半夏祛痰、敛疮、利咽。酒水合煎见于炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤2首方剂，如治心阴阳两虚，脉结代之炙甘草汤方后注：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”《医寄伏阴论》谓其“为滋阴之祖方也”[19]，方中地黄、麦冬、甘草等甘寒纯静之品，得清酒、姜、桂动荡其间，通行内外，静则始成，动则使化，阴得阳升而泉源不竭。借清酒辛散升发，上行温通入血之力，增添助阳滋阴之效。方中生地黄用量达一斤，清酒煎煮可防之滋腻碍胃，柯韵伯之“地黄、麦冬”得酒良当为此意。以清酒与水各半煎药，以达补而不滞、滋而不腻之效，同时更利于阿胶溶解烊化。第352条当归四逆加吴茱萸生姜汤方，于当归四逆汤的基础上加入主治胃寒呕吐之吴茱萸、生姜，揣其在四肢厥逆的基础上内有之久寒或在脾胃，以清酒合煎更添温养脾胃之效。且寒邪久滞，非清酒剽悍温通之性无以破散。此外酒水合煎尚见于《金匮要略》中瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、胶艾汤等方剂中，瓜蒌薤白白酒汤中以白酒七升同瓜蒌、薤白同煎，辅以白酒温通，上行诸药之性，气宣痰消而痹自除。现代研究表明，瓜蒌薤白白酒汤可对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用[20]，或与白酒之温通、扩张血管相关。

1.2.3 用酒禁忌 酒性辛温，入血宣通，但亦可助湿生热。《伤寒论》亦提到用酒之禁忌，如桂枝汤后注：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。经常饮酒属湿热体质之人，如伤寒或中风后，麻黄桂枝之类辛温之品亦为禁忌。观《伤寒论》全书，总属对表证、热证、实证、痒疹、阳亢、津伤等均禁用酒，阴虚、失血、血热内盛者不宜用酒[21]。

1.3 蜜

蜜也称白蜜，蜜作为煎药溶媒应用于《伤寒论》中乌头汤、乌头桂枝汤、甘遂半夏汤、猪肤汤等方剂中。根据组方用药不同选择不同的煎煮方式，如乌头汤水蜜分煮法、甘遂半夏汤水煮蜜煎法、陷胸丸加蜜同煎法[22]。为防止煎煮过程中蜜之黏腻妨碍其他药物有效成分的析出，而采取水蜜分煮、水煮蜜煎法，一方面使药效尽出，一方面制约药力之峻猛，缓和有毒药物之毒性，祛邪而不伤正。如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之”，即取蜜之甘缓，可解甘遂之毒、缓其峻猛之性，验证了《本草纲目》之白蜜入药有清热、和中、解毒之功效。

1.4 其他

此外，尚有侧柏叶佐使马通汁引血归经以治疗虚寒吐血；十枣汤借枣汤以缓解诸药峻烈毒性，护胃和中；猪膏滑润通经利小便以治疗黄疸；取活血化瘀通脉之童子尿治疗筋骨损伤诸如此类。

2 特殊煎药方式

2.1 麻沸汤渍药

麻沸汤，即烧开沸腾、表面布满如黄豆样大小水泡的热水。《伤寒论辨证广注》言：“麻沸汤者，熟汤也，汤将熟时，其而沸泡如麻，以故云麻。[23]”麻沸汤渍药即是将药物置于麻沸汤中稍许时间后去药滓，取汤服用。以麻沸汤渍之所得较煎煮方式所得之汤药质地清轻，味淡寡薄。《伤寒论》中以麻沸汤渍药的方式用于大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。伤寒郁热之邪，误下后邪热入里痞塞于心下，属无形之气痞，治宜寒凉轻宣之品。大黄、黄连性本苦寒沉降，以麻沸汤渍之可避其本性，轻扬气薄偏走上焦，清上焦邪热，避免直趋肠道，不犯中下。如徐灵胎言：“不取煎而取泡，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪。[24]”附子泻心汤中，大黄、黄连、黄芩以麻沸汤渍之取汁，附子另煎合而服用，取三黄渍后轻清之气泻上焦之热痞，附子浓煎以温下焦之寒，清轻走上以泻，厚重趋下以补，先圣之妙用也。

2.2 煎汤代水

煎汤代水是指将药方中某种药物先行煎煮，去除药滓，将所得汤液作为新的煎药溶媒以纳其余药物进行煎煮。《伤寒论》中小陷胸汤即以瓜蒌煎汤代水。瓜蒌味苦性寒，久煎恐其味厚伤及脾胃，再者瓜蒌实体积较大，煎煮过程中所占体积与吸水量均较大，不利于其他药物煎煮。茵陈蒿汤中亦采用煎汤代水法，一则茵陈量大为君，以其煎煮后的汤液煎煮栀子、大黄，祛湿退黄效更著；二则可免茵陈量大，其药滓吸附较多药汁。现代医家应用煎汤代水的方式煎煮药物多见于以下几个方面[25]：药物质轻体大，用量多，不利于其他药物煎煮，如丝瓜络、茵陈、玉米须等；煎煮后汤液浑浊，可先煎取其上清部分再煎煮他药，如灶心土、蚕砂等；补益脾胃、和中固本、药食两用之品，如薏苡仁、黍米、小麦等；一些如羚羊角之类贵重药材亦有采用煎汤代水法，使药尽其用。

2.3 去滓再煎

去滓再煎是指煎煮药物后去除药滓再煎煮一段时间的煎药方法。《伤寒论》中大小柴胡汤、三泻心汤、旋覆代赭汤等方剂均采此法。去滓再煎法可使药物煎煮时间延长，调和诸药使药力缓和，疗效持久。泻心汤中去滓再煎后以干姜之热削减芩连之寒，凸显干姜之辛开、芩连之苦降。去滓再煎法亦可浓缩药液，避免大量服药后引起胃脘不适，方后注：“得吐者止后服”亦为此意。

2.4 先煎

先煎是指先单独煎煮某一味药物，后纳入其他药物与之同煎的煎药方法。《伤寒论》中麻黄、葛根、茯苓等几种药物在特定的组方中均采用先煎法，总结探索其意义有如下两方面：一是消除药物副作用。如麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤、桂枝麻黄各半汤等方后均注有“先煮麻黄、葛根，去上沫，内诸药”，所以然者，盖麻黄、葛根煎煮后其上沫可使人兴奋，令人心烦故也。如《千金要方》云：“凡麻黄，去节，先别煮两三沸……不尔令人烦。[26]”再则麻黄沫浑浊，或碍麻黄升发之性，去之有利麻黄宣透发汗之力；二是利于药物有效成分析出。苓桂甘枣汤中先煎茯苓，因其用量较大，久煎可更好地析出有效成分。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤中先煮蜀漆，一则因其质地坚硬，非久煎其成分不易析出；二则先煎可去腥减毒。现多认为大多矿物质入药需先煎，然张仲景《伤寒论》中如石膏、代赭石之类均是与他药同煎，先煎与同煎之别更需进一步研究。

2.5 后下

后下是指方中其他药物煎煮近完成时将其纳入煎煮的煎药方法。《伤寒论》中后下的药物多为大黄、芒硝、淡豆豉、阿胶、饴糖诸类。如大承气汤中大黄、芒硝后下。三承气汤中唯大承气汤采取大黄后下入药，以大黄生者气锐力宏，熟者气钝和缓，大承气汤证胃热腑实，燥屎内结，阴液将竭，以大黄之锐泻下峻猛，急下存阴。芒硝易煎，有效成分易于析出，且后下略煎可保留其味咸软坚之效。淡豆豉内含丰富酶类、淀粉等，质地疏松，不耐久煎，且煎后汤液黏稠，有碍他药成分煎出，后下稍煎意在取其轻清宣上之功，如栀子豉汤、栀子甘草豉汤等方。阿胶、饴糖性黏滞，有黏锅之弊，易碍他药成分析出，故需他药煎煮完成后“去滓内胶烊消尽”“去滓纳饴，更上微火消解”。

2.6 煎煮丸、散

《伤寒论》中丸剂有五，即大陷胸丸、抵当丸、理中丸、麻子仁丸、乌梅丸，其中大陷胸丸、抵当丸均有提到煎煮用药之法。如抵当丸“上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之”。丸者，缓也；汤者，荡也。丸剂药力和缓持久，缓慢达于病所，暗消缓攻。对于病情深重又不耐峻猛之结胸证、蓄血证，用汤嫌猛，恐伤正气，用丸嫌慢，难以速效，张仲景采用煎煮丸剂，汤渣合服，不可余药之法，缓中求速。水煮散剂是指先将药物研成细散，再以水煮之，连汤带药一并服用的方法。《伤寒论》中名散者有八方，多以白饮冲服，煮者有半夏散，“若不能散服者，以水一升煎七沸，纳散两方寸匙，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之”，水煮散剂可增加体内药物的有效血药浓度，使药物最大限度地发挥功效。

3 煎煮时间

《伤寒论》对药物的煎煮时间未做具体明确的表述，主要通过以下几个方面来协定其煎煮时间：一是药物煎煮过程中的耗水量，如桂枝汤方后注“以水七升，微火煮取三升”；二是药物形态性状的改变。如白虎汤“水一斗，煮米熟，汤成去滓”；瓜蒂散“以香豉一合，热汤七合，煮作稀糜，去滓”；三是药物煎煮后的味道。如猪肤汤“上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香和令相得”；四是加水量及方剂类型。观《伤寒论》方，加水量多者煎煮时间较长，加水量少者煎煮时间较短。如与麻黄升麻汤用水一斗、煮取三升相比，桂枝汤以水七升、微火煮取三升。此外补益类方煎煮时间偏长，解表类时间偏短。如小建中汤以水七升、煮取三升……更上微火消解，温服一升，而麻黄汤以水九升，煮取二升半；五是药物所发挥的功效差异。麻黄附子细辛汤中“以水一斗，先煮麻黄，减二升”，而麻黄附子甘草汤“以水七升，先煮麻黄一两沸”，麻黄煎煮时间短，概前者麻黄取发汗散寒之用而后者发汗解表之力著。大黄在大承气汤中后下，耗时三升，主要发挥其泻下通腑之力，在大陷胸汤中大黄先煮，耗时四升，煎药时间延长，削弱泻下之力，主要发挥泻水逐瘀之效。而现代研究表明，大黄煎沸10～15 min时蒽醌类物质溶出率最高，泻下作用最强[27]。

4 服药宜忌

《医学源流论》述：“病之愈不愈……方虽中病，而服之不得法，则非殊无功，而反有害，此不可不知也”[28]，表明服药方法得当与否直接影响疾病的疗效。张仲景对服药方法颇有见地，主要体现在服药量、服药次数、服药时间和药后护理等诸方面。

4.1 服药量

依病人体质强弱、病情、服药后的反应来确定服药量。如十枣汤方：“强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服”；大承气汤“得下，余勿服”；瓜蒂散“不吐者，少少加，得快吐乃止”，病人体质及病情反应是确定续服、加量或停后服的重要参考依据。

4.2 服药频次

张仲景《伤寒论》方后注有顿服3方、日二服29方、日三服62方、日五服2方，日六服1方[29]。顿服方主要治疗急证、重证或痰涎壅盛证，如干姜附子汤、瓜蒂散，顿服可快刀斩乱麻，集中药力发挥重剂去邪功效；日二服、日三服是张仲景方中最常用的服药次数，使一天的药量在二至三次服完，药力持续，从容祛邪。黄连汤“煮取六升，温服，昼三夜二”，可见视疾病情况亦可在夜间服药，使药力持续，收效迅速。

4.3 服药时间

张仲景对服药时间颇有讲究。如太阳病，欲解时，从巳至未上，依据天人相应选择最佳时机以驱邪外出；又如十枣汤平旦服药，因平旦时空腹服药便于驱逐水饮，减少食物对药物的阻碍作用；白虎加人参汤强调温服，正月、二月、三月之气候凛寒时不可服用，此体现了张仲景因人因时制宜、用寒远寒、灵活变通之辨证思维。

4.4 药后调理

调养与护理是疾病治疗过程中的一个重要环节，调理不当或致前功尽弃。如桂枝汤、小柴胡汤服药后需温覆，服药后稍覆衣被使微微汗出，邪从汗解，以免大汗伤阳。啜稀粥是药后护理的又一表现，饮热粥后胃中谷气充盛，助卫发汗，如桂枝汤方后注：“啜热粥一升余，以助药力。”三物白散方后注：“不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。”或因巴豆性热力猛，得热力峻，得冷力缓。此外，张仲景在服桂枝汤后禁食生冷、黏滑等物，清淡饮食，以养胃气，五苓散方后注多饮暖水，汗出愈则是寓扶阳发汗利水之意。由此可见，张仲景十分重视通过服药后方方面面的护理以促进疾病向愈。

5 结语

徐灵胎说煎药之法最宜深讲，药之效与不效，全在乎于此方虽中病而煎法失度，药必无效，药虽中病，而服之不得其法，非但无功反而有害[27]，充分体现了药物的煎服法对于疾病治疗的重要性。张仲景的《伤寒论》对药物的煎服法做了详尽说明，为后世做了临床典范。本文探取《伤寒论》中煎服方法之一隅以分析之，以期使药物煎服法得到广大中医药界学者之重视，更好地展现中医学之魅力，造福病患。