基于古籍文献探析朱丹溪小温中丸在湿热病证中的运用❋

王晓翠， 张思超， 牛 阳

(1.山东中医药大学中医学院， 济南 250300；2.宁夏医科大学中医学院， 银川 750004；3.宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室， 银川 750004)

古方治疗湿热病证，前有张仲景创葛根芩连汤、麻黄连轺赤小豆汤及泻心汤类方，后有医家制黄连温胆汤、甘露消毒丹、三仁汤等方，这些方剂至今仍被广泛应用。《临证指南医案》集温病大家叶天士临证经验之大成，涉及湿热病证医案共186例，对湿热病正局及变局的论治条分缕析，故何廉臣先生说：“前哲善治湿证者，首推叶天士先生”[1]，俞东扶也说：“古人治湿病案，殊无高论奇方……今《临证指南》佳案甚多，良足私淑。[2]”其中运用朱丹溪小温中丸治疗者21例占1/10之多。本文基于古籍文献具体探讨该方剂在湿热病证中的运用。

1 方剂组成

叶天士在《临证指南医案·泄泻·湿热》张氏案中列出朱丹溪小温中丸的药物组成为“针砂、小川连、苍术、白术、香附、半夏、广皮、青皮、神曲浆丸”[3]，若再加1味“苦参”，即是《丹溪心法·积聚痞块》中所记载的小温中丸[4]。《临证指南医案·集方》中记载的“小温中丸”则在《丹溪心法》小温中丸基础上去疏肝破气之青皮、辛温燥烈之苍术加利水补中之茯苓、甘草，使得本方药性更趋于和平，并详细记录了本方的剂量、制法、服法、加减法、禁忌以及根据患者病情轻重判断服药剂量和以小便作为疗效判定的方法，即“陈皮、半夏、炒神曲、茯苓各一两，白术二两，香附、针砂各一两半，炒苦参、炒黄连各半两，甘草三钱，上为末，醋、水各一盏，打糊为丸，如桐子大。每服七八十丸，白术六钱，陈皮一钱，生姜一片，煎汤吞下。虚甚加人参一钱，本方去黄连，加厚朴半两。忌口。病轻者，服此丸六七两，小便长。病甚服一斤，小便始长”[3]。

2 配伍特点探析

小温中丸由上述10味药物组成，用醋水糊为丸，整体偏于辛温且味厚，当属入中焦之剂。本方药物组成大致可以分为4类，一是陈皮、半夏、茯苓、白术、甘草，即六君子汤去人参；二是黄连、苦参；三是香附、神曲；四是针砂、醋。总体而言具有建运中州、清热燥湿、去宛陈莝、平肝和中的作用。

2.1 建运中州之六君子汤

湿热病以中焦脾胃为病变中心，诚如清·薛生白所云：“湿热乃阳明太阴同病也。[5]”《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，薛生白在《湿热条辨》中也多次言明“湿重必当扶脾”之机理；而脾胃同居中焦，共司斡旋气机升降之能，故未有脾病而胃不病之理，胃属腑，“六腑皆阳，气窒则变热”[6]。叶天士也说：“胃气不降，阳气自滞”。因此湿热病证的核心病机为脾虚生内湿、湿郁阳气变热，即“水谷不运，中焦之湿内聚……湿阻气分，郁而为热”[3]，如明·方谷所言：“湿热者，因湿而生其热也，脾土之为病也。何也？脾属土，而土尝克水。湿者，水之象也，郁于中宫，化而为热，故曰湿热”[7]，指出“太阴内伤”是湿热病发生的先决条件，这在湿热相关性疾病的现代临床研究和动物实验研究中也得到充分体现和验证。本方重用六君子汤(陈皮、半夏、炒神曲、茯苓各一两，白术二两，甘草三钱)健脾和胃，且方后注“虚甚者加人参，去黄连、加厚朴”和“用白术、陈皮、生姜，煎汤吞下”，更是重于健脾之明证。

2.2 去宛陈莝之香附、神曲

宛通“郁”，郁积；陈，陈久。王冰[8]注：“去宛陈莝，谓去积久之水物，犹如草茎之不可久留于身中也。”本方亦可治食积郁成黄疸者，借香附以疏郁，神曲以导积，蕴含了越鞠丸解诸郁和保和丸辛温消导之义，作用靶点在肝脾两脏。肝主疏泄，六郁者以气郁为先，“气郁而湿滞，湿滞而成热”[9]。“治郁者，必先理气，气行则郁行，气阻则郁结耳，故首以香附流行气分之品为君”[10]。香附气平，味辛香微苦微甘，归肝、三焦经，为“益血中之气药，又能化去瘀血，是推陈也”[11]。脾主运化，中宫乃水谷之出路，若“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞”[12]，日久皆可化热化火，酿生湿热。神曲味甘、炒香，甘能洽胃，香能醒脾，“善助中焦土脏，健脾暖胃，消食下气，化滞调中，运化水谷……其气腐，故能除湿热”[12]。值得一提的是，本方中去宛陈莝法涵盖面广泛，仅以香附、神曲为代表聊陈大略如此。柳宝诒言：“脾之不运，痰也、湿也、浊也、气也、瘀也”[13]，方中陈皮、半夏、茯苓等亦是从去宛陈莝治之。

2.3 清热燥湿之苦参、黄连

《徐养恬方案·臌胀》云：“湿未去已生热，温燥之剂不宜投矣”[14]，用苦寒之苦参、黄连清泄肝经及三焦湿热，但功效相似之品不在少数，缘何选此二药？据《中药大辞典》记载，苦参大苦大寒，纯阴纯降，能“峻补阴气”“达心脾而及肾，三经湿热尽蠲除”，其功效虽与黄芩、黄连、龙胆相近，而其苦愈甚，其燥尤烈，故治湿热力量益烈[11]；而且苦参亦有“补中”之美功，《本经疏注》对此作了详细解释，即“盖苦参为物，本乎土而受疏于木者也……借肝之疏成土之防而为水之治”，使水不为患于他处，归脾统领，复其输泻之常，此乃“补中”，即“去中土所生之患，则中已受益也”[15]。黄连气味俱厚，宜其下泄，有“涤除肠胃脾三家之湿热”的功效，灵活配伍可泄降五脏六腑之湿火；大多苦寒之药多为中下品且多泻，唯黄连列于上品，性寒而燥，且“尤以苦胜，故燥湿之功独显，凡诸证之必需于连者，类皆湿热郁蒸，恃以为苦燥泄降之资，不仅以清见长”[11]。由此可见，该二药主要胜在燥湿之力雄厚，方中用量仅为五钱，不失“补中”之义，且以其味苦“驱热除湿”配合半夏、陈皮、香附之辛“开气宣浊”。恰如《医原》所言：“以内伤湿热而言……土属杂气，为病最多，治法总不外辛通苦降。[16]”

2.4 平肝和中之针砂、醋

肝在湿热病发病中占有重要地位，这与肝主疏泄的生理功能密切相关。清·吴鞠通《温病条辨》中指出：“脾胃兼病，最畏木克”，故其治疗湿病多兼顾“治其所不胜”。近贤孔伯华先生也说：“盖湿热之由来，乃木旺土衰，木气乘于土败而贼之所致者也”[17]，可见治疗湿热病应考虑肝脾同治。针砂又名钢砂、铁砂，为针家磨挫之细末，主要成分为铁，性微寒、味酸、辛咸，具有镇心平肝、健脾消积、补血、利湿、消肿的作用[11]。《本草述钩元》及《绛雪园古方选注》指出，该药能祛除湿热邪气的机理，即“借铁虎之气以制肝木，使不能克脾土，土不受邪，则水自消矣”[18]“助脾去湿，抑肝邪克贼之气，以铁受太阳之气而阴气不交，性燥重坠，湿热之邪，劫而衰之”[19]。针砂在方中以醋炒红为用，诸药为末也以醋水制丸，故醋在本方中的作用不能忽视。醋性温味酸，“主收……直入厥阴肝经，散邪敛正……凡诸药宜入肝者，须以醋拌炒制……专取其敛正气，散一切恶水血痰之妙用也”[11]。《成方便读》也指出：“用醋水为丸者，凡欲散之，必先敛之，不使其邪有散漫之意耳。[10]”由此可见，此二药作用一是均入肝经，伐肝木以防其克脾土；二是有补正敛正之功，寓散于补，为缓攻之法。

3 功用及主治范围

除《临证指南医案》外，本方在其他医家的医案集中也屡见不鲜。如《柳宝诒医论医案》[20]14案、《张聿青医案》[21]9案、《沈菊人医案》[22]6案、《曹仁伯医案》[20]4案，《丁甘仁医案》[23]《扫叶庄医案》[6]《缪松心医案》[20]等也有零星分布。涉及病证以臌胀、肿胀最为多见，其余为便闭、泄泻、痢、便血、胁痛、黄瘅、痿痹、肝风、肝气、癥瘕、调经、产后等，其病机概括为“脾虚胃不实”(脾虚不行积滞)“脾虚肝旺”(土滞而木不扶疏)“气血郁积夹湿热”“中焦湿热不行”，病性属虚实夹杂，“不足之中兼有余”，治法总不出疏肝运脾泄腑兼祛湿除热，如“制肝燥脾”“培补肝脾”“泄木安土”“和中泄浊、清畅肝木”“泄肝通胃”“疏肝泄腑”“平肝胃”“清理相火、建运中州”“分理湿热”“清热燥湿”等。叶天士称本方为“宣通补方”，21例医案中有12例单纯使用本方治疗，其他医家则根据病家表里内外、寒热虚实的状况，多与他方他药合用，增强了本方运中、宣通、泄浊之力。

“治湿不利小便，非其治也”。本方亦有利小便的作用，从方后注“病轻服至六七两，小便长，甚者服一斤，小便始长”便可得知。但与洁净腑之法不同，其利小便的作用主要是通过去宛陈莝法实现的。张聿青揭示了个中机理：“脾为湿困，阳气不能运行，土滞而木不扶疏……条达肝木，泄腑浊而运脾阳，冀得小溲渐畅，湿流气宣。[21]”

4 类方鉴别

小温中丸需与同为治疗湿热病证的有效方剂甘露消毒丹、黄连温胆汤、三仁汤相鉴别，此三方均成方于清代，古今运用广泛。甘露消毒丹为叶天士所创，原为治疗湿瘟时疫所设，主治病证颇为庞杂。岳冬辉、王健等[24，25]探析其立方本旨，认为此方病机为湿、热、毒邪壅滞、三焦气机不畅，病位以中焦为主，涉及上焦肺失宣降及下焦膀胱气化不利，现代运用主要集中在治疗感染性疾病方面[26]。黄连温胆汤出自清·陆廷珍《六因条辨》，由温胆汤加黄连而成，病位在中焦，有理气、清火、化痰、燥湿之功，体现了叶天士的分消湿热法。朱丹溪云：“湿生痰、痰生热”，现代运用此方多立足于痰火、痰热论治[27]。三仁汤载于《温病条辨》，当代方书及医家多以药解方的视角，认为此方具有“宣上畅中渗下”的作用，高建忠[28]认为此方所治疾病病机更偏向于邪阻肺表、气机不畅。

综上，小温中丸与上述三方均可治疗湿热邪气困阻之气分证，彼此之间的功效多有交叉，而小温中丸证突出表现为中焦不足之象，其他三方则以病邪偏盛为主要见症。此外本方在治法上体现了肝脾同治之意，为缓攻之剂亦是与他方不同之处。

5 临证运用体会

5.1 谨守病机

湿热病见症千变万化，总不离中焦脾胃之部，故《成方便读》指出本方立方本旨为“然湿热之邪虽盛，皆由土虚而成，故治法亦不忘其本”[10]。从叶天士医案可见一端，如其中治一肝胆木火入络所致肿胀案[3]，不独治肝而以本方平胃泄肝；又治一酒客下痢案[3]，不因酒毒湿热，竟以本方通阳劫湿尤属高超。参阅其他医家的医案有助于加深对这个基本病机的认识和理解，灵活运用于治疗各种湿热病证。

5.2 大、小温中丸互补为用

大温中丸亦出自《丹溪心法》，与小温中丸同列于《临证指南医案·积聚痞块》[4]，2首方剂药物组成不同，前者又称大消痞丸。从以药解方的角度看，方中增加三棱、蓬术、砂仁、枳实、川朴等药物，故消积、通阳、化滞力量较之小温中丸有所增强，因此在临床运用时可相互参照。此外，后世医家著作中冠之小温中丸者，多在朱丹溪小温中丸药物组成基础上略作加减变化，恰中病情，但总体不离基本病机，亦可作为对照参考。

5.3 变通之法

小温中丸为缓攻之剂，适宜久服，但目前市场上并无成药，临床运用只能变丸剂为汤剂，长期服用多有不便。临证发现，中成药香砂养胃丸可以替代小温中丸使用。该方在小温中丸基础上去清热燥湿的苦参、黄连，加木香、厚朴、枳实、豆蔻、砂仁等温中化滞之品，辛温通阳逐湿之力略胜一筹，却无清热之功。通过摸索发现，可以使用小剂量苦参、黄连颗粒剂加水融化后送服香砂养胃丸，同样能达到小温中丸的等同功效，或仿柳宝诒等医家汤剂和丸剂同时或交替使用，使得香砂养胃丸不仅治“胃”，而且扩大了其应用范围。

6 小结

本方冠以“温中”之名，暗含治疗原则和作用部位。本方病机为中虚不运、湿热内蕴，病性属虚实夹杂，涉及脏腑以中焦脾不健运、胃失通降为主，兼肝失疏泄、克伐脾土，其方旨在建运中州、清热燥湿，用药攻补兼顾，辛开苦降，寒温同施，恢复中焦气机升降。通过分析本方与甘露消毒丹、黄连温胆汤、三仁汤的异同以及临证运用体会，进一步论证小温中丸方证病机。通过各项论述可以得知，本方是治疗湿热病证的有效方剂，掌握其内涵不仅丰富了湿热病证的治法，还可以帮助指导临床实践。