《伤寒论》与《黄帝内经》六经之辨

潘龙康， 钱屠萧萧， 潘鹏康， 杨改琴

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院， 西安 710003)

《说文解字》：“经，织也。从系，里声。”“经”最早是指织布的纵线，后引申指道路的南北，后世又引申指“义理、法则、原则和经典”[1]。如何理解六经之含义本质，是学习理解及应用张仲景经方学术的关键。近代中医家恽铁樵[2]说道：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。”“六经”之实质探讨各家争鸣皆有所释，形成了“脏腑说、气化标本中气说、经络说、六区地面说”等[3]。受原著序文、成书年代及背景影响，大多数医家学者认为，张仲景著《伤寒杂病论》是继承发展《黄帝内经》(以下简称《内经》)而成书，遂以《内经》之六经理论来阐释《伤寒论》之六经，但有部分学者如章太炎、岳美中、胡希恕先生等并不认同此说。现从六经源流、证候、治则治法、传变方面探讨2个“六经”之不同。

1 从六经源流来辨

根据序中“……撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷”[4]。历代注家以此为据，认为张仲景之书正如原序所述，即撰用《素问》《九卷》《难经》等诸多经典医著，而后博采众家而著书立说。也正是由于此序导致了部分医家注解和研究张仲景《伤寒论》多以《黄帝内经》理论为释，即认为伤寒六经是沿袭发展《素问·热论篇》及《灵枢·经脉篇》之六经经络循行属络脏腑理论而创六经病证辨治体系，此为张仲景所著《伤寒论》之六经根源。由于原书受时代背景及战乱影响，流传中部分内容亡佚，加之后世医家补充发挥，故序文内容真伪有待肯定。张仲景当时著书是否正如其序所述，近代经方大家胡希恕从文字、语句、声律上分析，提出“此序有问题”的质疑，指出此序不似张仲景本人所著，且仔细研读、比较序文与全书论著内容，其语句和全书撰写风格亦有区别，不似出于一人之手。杨绍伊、李茂如、钱超尘等也在考证相关资料后指出：“《伤寒论》原序中‘撰用素问……并平脉辨证’为后人所加，非张仲景文字。[5]”晋·皇甫谧生活的年代与张仲景相距不远，考其所著《针灸甲乙经》序云：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》……仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验。[6]”南梁·陶弘景所著《辅行诀脏腑用药法要》亦云：“商有圣相伊尹，撰《汤液经法》……昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”元·王好古曰: “殷伊尹用《本草》为汤液，汉仲景广《汤液》为大法。[7]”据此可知，张仲景并非据序中所列书目为参考，而是在论广《汤液经》的基础上撰写，其理论并非来自《内经》理论体系，其序所述不可全信。2个六经来源非一脉相承，《内经》之六经经络循行属络脏腑理论与伤寒六经病证辨治体系不可完全等同，以经解经正确与否仍需进一步结合理论及临床实际思考。

2 从六经证候来辨

关于六经证候的描述，《内经》中所述的六经证候群是以“足三阳、足三阴”经脉走行部位与络属脏腑器官来归纳。如《素问·热论篇》中所列，一日太阳，症见“头项痛，腰脊强”，三日少阳，症见“胸胁痛而耳聋”，六日厥阴，症见“烦满而囊缩”。恽铁樵[8]提出：“伤寒与内经之六经是均以病状而定之名词，但两者亦有相异之处，内经所述之六经主要是经络的走行以及表里相关，然伤寒之六经侧重于六经证候，是区别于六组证候的界限，是人体所著之病状，为之界说者也。”余无言在其所著《伤寒论新义》中亦言：“……而仲景名用六经之名，实非《素问》之实，仅以六经名其篇章，将症状显分为六大类，而谆谆示谕后人。[9]”日本学者喜多村直宽在《伤寒疏义》中也提出类似观点：“本经无六经字面，所谓三阴三阳，不过假以表里寒热虚实之义，固非脏腑经络相配之谓也。[10]”从张仲景原著条文中比较分析，《伤寒论》之六经证候多以阴阳寒热虚实表里来述。三阳经病证候为机体机能不衰、抗邪有力，以阳证、热证、实证为表现；三阴经病证候为身体机能衰退低下、抗邪无力，以阴证、虚证、寒证为表现。仔细比较2个六经证候不难鉴别，兹列举如下。

2.1 太阳病证候

《素问·热论篇》云：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。[11]”巨者大也，巨阳即太阳也，太阳主身之表，如人体之藩篱，膀胱经走行于后背旁。《灵枢·经脉篇》云：“足太阳之脉……从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中”[12]，外邪侵及太阳膀胱经，经络气血运行不利，则表现为足太阳经循行部位上的相关病证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。[4]”太阳病为邪趋于表，卫表不和，正邪抗争有力，体液充斥肌表，机体欲借发汗以解表达邪，故见头痛、身痛、项强、脉浮之症。

2.2 阳明病证候

《素问·热论篇》云：“病至二日阳明受之……其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。[11]”《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交安页中，旁纳太阳之脉，下循鼻外……是动则病……甚则欲上高而歌，弃衣而走。[12]”足阳明胃经从头至足，经过面部挟鼻络目，阳明热盛，其经病则见身热、目疼、鼻干；阳明内热，肠腑热结，扰动心神，上冲犯脑，则见神志精神异常等症状。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“阳明之为病，胃家实是也。[4]”阳明病为邪气充斥于体内，正邪抗争于里，呈里热炽盛之象，胃肠阴津损伤便结成实。

2.3 少阳病证候

《素问·热论篇》云：“病至三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。[11]”《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后……下颈合缺盆以下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里……从缺盆下腋，循胸过季胁。[12]”足少阳经起于目外眦，其循行入耳，经过胸胁部抵小腿外侧，达小指次指之端。其经病则表现为经络循行所过之处的病证，如耳部病候、胸胁痛等。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。[4]”少阳为人体之半表半里，邪趋于表，抗争于外则恶寒发热，邪未入里故不见阳明里实热之胃家实征象，热郁于胸胁，气机不利影响胃纳运化，则见苦于胸胁满、不欲食、呕吐之症。

2.4 太阴病证候

《素问·热论篇》云：“病至四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。[11]”《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉，起于大指之端……上膝股内前廉，入腹属脾络胃，上膈，挟咽……是动则病……胃脘痛，腹胀，善噫。[12]”足太阴循行过腹部，联脾络胃，上过横膈，循咽上行。其病经脉气机不利则腹部胀满，脾之健运失常，运化传送无力，津不上承则嗌干。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。[4]”太阴病为在里之虚寒证，脾胃肠腑功能低下，纳运失常则见腹满；虚寒内盛，温运无权，上逆为吐，下泻为利；此腹满为虚满，若误用下法则更虚其里，造成胸下结硬之证。

2.5 少阴病证候

《素问·热论篇》云：“病至五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。[11]”《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉……属肾络膀胱……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿，上气，嗌干及痛。[12]”足少阴肾脉联络于膀胱，上过肝膈，络肺脏，通过咽喉系于舌，其经脉病则见口腔、咽部病候。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。[4]”少阴病为全身机能低下，已无力抗邪，正气一番虚衰之象，脉道空虚则微细，阴邪偏胜则静，故见但欲寐。

2.6 厥阴病证候

《素问·热论篇》云：“病至六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。[11]”《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆……是主肝所生病者，胸满……狐疝，遗溺闭癃。[12]”肝足厥阴脉，其循经小腹，绕阴器，经脉病则见阴部病候。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。[4]”厥阴病为寒热错杂证，热冲气逆则消渴，气逆冲胸，心中疼热；里寒趋于下，机能衰退，运化无权则饥不欲食，食则吐蛔，下利不止。

3 从六经治则治法来辨

《黄帝内经》确立了“治之各通其藏脉”之法则，意为六经病治则当以疏通调节所病脏腑经脉为根本。具体治法则列出了“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”[11]之法。言对于外感热病，发病未过三日，邪气尚浅，未入于里，病在三阳，趋于表浅，可用发汗解表法；病过三日，邪气入里，趋于三阴，可用泄热通里之法。《素问·热论篇》中对于外感热病之治则与治法的描述，更多是为指导针刺临床的具体应用。关于六经病的治则治法，即病至太阳、阳明、少阳病阶段采用汗法，以祛邪外出达表；病至太阴、少阴、厥阴病阶段采用下法，以因势利导，攻下为宜。而张仲景在书中明确指出，三阳病除太阳病外，阳明、少阳病皆禁汗法，三阴病则更无提及可下之法。太阳病由于病证在表，宜以汗解，列桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等发汗剂。阳明病热结成实者，列承气汤类方以泻下通便；热而未实，列白虎汤、白虎加人参汤方以清热；若结实于胸，列瓜蒂散以涌吐达邪；少阳病为邪居半表半里，汗吐下皆非所宜，列柴胡剂类方、黄芩汤等以和解达邪；太阴病为在里之虚寒，汗下吐均非所宜，列理中汤等方剂温中散寒；少阴病呈病体机能沉衰之象，列麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等方剂以温性亢奋发汗；厥阴病乃寒热错杂之证，列乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等方剂以寒热并用[13]。

4 从六经传变来辨

六经传变方式有向里传与不向里传之别，其向里传为由表及里，由阳入阴，其传变依次为太阳始，次传阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。一日传经一经，六日传尽，至七日后再传，邪若不内传，各经缓解的时间大约在受病的第7天。但是在临床实际中很难见到典型按六经传变过程之疾病。如果依据《素问·热论篇》“日传一经”之说，其传变皆与足经关系密切，而未言及手经证候，这也是一个令人费解的地方。近代朴学大师章太炎对于“传经”“经脉”之说也持否定观点，他指出：“叔和之失，独在以《内经》一日一经之说强相附会，遂失仲景大义”“一经犹言一候，与病脉义不相涉”“仲景书不说经脉流注”[14]。《伤寒论》所以分六部者，各有所系，名目次第，虽袭《黄帝内经》，固非以经脉区分也。按伤寒太阳等6篇并不加经字，犹曰太阳部、阳明部耳[14],且张仲景在书中从未言及六经即为经脉或脏腑之说。

5 小结

任应秋指出：“学习《伤寒论》中的三阴三阳，不与《素问·热论》分别对待，很难融会通达”[15]，这是肺腑之言。正确理解和认识《伤寒论》与《黄帝内经》2个六经之异同是研读张仲景学说之关键。由于原序误导和影响，导致历代注家避免不了将2个“六经”视为一同并陷入以经解经。岳美中说：“伤寒论所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。[16]”从历代医家著作中考究可知，张仲景当时著书并非依序所述，而是在《汤液经》基础上论广发挥而成。关于六经证候表现描述，《黄帝内经》之六经以经络循行脏腑理论为基础，其所病与经络及络属脏腑为主。张仲景之六经范围明显更广，不仅包括经络，亦涉及脏腑、五行、气化、八纲等其他理论观点，是概把一切疾病(包括伤寒、杂病)的证候类分为6种类型论述，虽与《素问·热论篇》六经之名目相同，而实有明显区别。余长荣指出：“伤寒六经为伤寒病证候所现6个提纲，即是将伤寒分为6个证候群，每经病名各指代某一些证候群。[17]”《伤寒论》六经之概念明显更为广泛，包括病位、病性、病势等，与《素问·热论篇》所述六经明显不同。关于治则治法，《素问·热论篇》中三阴病、三阳病只提汗、下二法，《伤寒论》中太阳宜汗解，阳明、少阳更是禁汗，三阴病更无可下之法。病邪传经方面，《素问·热论篇》中所论及“日传一经”之说，若牵强附会于《伤寒论》六经，验之临床更是不切实际，且传经为何只传足而未言手？这都有待进一步探讨研究。综上，2个六经有同亦有异，对于初学张仲景学说者不可混为一谈，只有真正认识理解六经的本质，才能扩大六经辨证的应用范围，达到以“六经衿百病”，真正在临床中活用经方。