导赤散方证探析与临床应用

田浦任，邵征洋，蔡超丽，林成雷，林婷婷

(1. 浙江省嘉善县中医医院, 浙江 嘉兴 314100； 2. 浙江省杭州市红十字会医院， 杭州 310003；3. 浙江中医药大学第二临床医学院， 杭州 310053)

导赤散出自钱乙《小儿药证直诀》，钱乙自言用于“心热”，但随着后世医家的不断发挥，其应用范围逐渐扩大，由原来的“心热”扩展到“心热移于小肠”，并且从原来的仅用于儿科到现在内外妇儿各科都有应用。后世医家对导赤散的方证病机进行过不同的阐述，但似乎与钱乙的本意不甚相符。本文试对导赤散的方药、主证与病机进行分析探讨，指导其临床应用。

1 导赤散方药分析

导赤散组成：生地黄、生甘草、木通各等分，上同为末，每服三钱，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。方中生地黄甘苦、微寒，入心、肝、肾经，滋肾阴而清心凉血为君药；木通能利九窍，通调水道，泻诸经之火从小水下降为臣药；甘草取生用，能泻火解毒为佐药；竹叶能清心气、引经报使，加入同煎为药引故为使药。诸药相合共奏清心凉血、泻火除烦之效，能导心火从小水降而全导赤之名。全方虽药味不多只此4味，但可谓一应俱全，精妙至矣。

2 导赤散主症及病机

导赤散出自儿科专著而广泛应用于各科，世人多扬其治“心火下移小肠”之功却渐离其本意。还之于儿科，导赤散的应用更加广泛，妙用非常。总结分析认为，导赤散证以“夜寐惊叫”“小便不利”“不甚搐”为主症。三大主症可单独存在，也可以两症或三症同时出现。

2.1 夜寐惊叫

《小儿药证直诀》中“导赤散”相关的条文共有7条，其中有2条为“心热”：“视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也，导赤散主之”“(目)赤者，心热，导赤散主之”[1]5-6。此2条直言导赤散所主之证为心经积热证。另外钱乙认为，小儿“心主惊”“心病，多叫哭惊悸，手足动摇，发热饮水”[1]3。不难看出，钱乙认为小儿心经积热可见惊叫、合面睡、(入睡)咬牙、目赤等症状，多为夜寐不安证。另外，明·万全于《幼科发挥》言：“诸热惊悸，不安多啼。此心脏本病也”[2]。心主藏神，小儿神志怯弱易使邪热相乘，受惊而伤神，神志失守故而多叫哭惊悸。所谓“阳入于阴则寐”，心经积热，内热上扰心神，阳不能入阴故而多发于夜寐之际，可见夜寐惊叫是小儿心经积热之要症。

邵征洋教授临床治疗小儿夜惊颇有心得，以加味导赤散配合涌泉穴位贴敷治疗小儿夜惊30例，治愈18例，有效10例，未愈2例，总有效率93.3%[3]。

2.2 小便不利

《小儿药证直诀》原文未见导赤散与小便相关记载，但从导赤散方药组成、以方测证的角度来看，小便不利是导赤散证应有之意。且后世众多医家本就认为，导赤散是用于心火下移小肠证之不二良方。因之下移小肠可致小便赤浊、涩痛，对此相应的治疗方法为导心经之热从小便而出。导赤散方中生地、木通、生甘草、竹叶4味均入心经，临床确是导心经之热从小便而出的有效方剂，备受历代医家推崇。

至于尿频、清短、无明显赤痛之小便不利，则多责之于下元不固。小儿肾常虚、阳常有余而阴常不足，心气有余则易心火亢盛，更燔灼肾水致下元不固，膀胱失之固摄开阖而尿频、清短。而钱乙认为，人之方初先变生肾再生心，本就极其关注心肾相关。他的补肾名方六味地黄丸中就将此理念体现得淋漓尽致，并将原方去附桂之大热，留取丹皮降火以滋阴，不过于温燥暗含泻南补北之意。而导赤散细究其方药组成同样精妙，未用黄连大黄之大寒大泻心火之剂，取生地、木通、生甘草，以竹叶为使。君药生地黄不仅有清心之功，更有滋肾阴之力。《本草经疏》：“(生地黄)补肾家之要药，益阴血之上品。[4]”另清朝《医宗金鉴·删补名医方论》指出：“(导赤散)此则水虚火不实者宜之……若心经实热，须加黄连、竹叶，甚者更加大黄，亦釜底抽薪之法也。[5]”由是观之，谓之导赤散有生阴血、清心气、养阴退阳、泻南补北之功，可用于心肾不交之小便不利证亦在药理之中。

武铁岩[6]应用导赤散加减治疗急性泌尿系感染30例，治愈22例, 显效6例, 无效2例，无效2例，均为真菌感染, 总有效率93%。武春丽[7]采用导赤散治疗小儿神经尿频26例，其中治愈20例，好转5例，无效1例，总有效率96.15%，说明心经积热或心火下移小肠证，或肾水不足心肾不交之小便不利，均是导赤散的适应症。

2.3 不甚搐

原文中导赤散另外条文均与“搐”相关，其中“心肝热”2条：“(肝有风)目连扎不搐，得心热则搐。治肝，泻青丸；治心，导赤散主之”“(肝有热)目直视不搐，得心热则搐。治肝，泻青丸；治心，导赤散主之”[1]6-7。“发搐”3条：“(日午发搐)因潮热，巳、午、未时发搐，心神惊悸，目上视……治心，导赤散、凉惊丸”“(日晚发搐)因潮热，申、酉、戌时不甚搐而喘，目微斜视，身体似热……治肝，泻青丸；治心，导赤散主之”“(夜间发搐)因潮热，亥、子、丑时不甚搐，而卧不稳，身体温壮，目睛紧斜视……治心，导赤散、凉惊丸主之”[1]8。

值得注意的是，对于小儿发搐钱乙不单责之于肝更责之于心，认为“得心热则搐，以其子母俱有实热，风火相搏故也”[1]7。对于惊风的病机，钱乙也认为“小儿急惊者，本因热生于心……剧则搐也”[1]9。反之，“身反折强直不搐，心不受热也”[1]7。风非火不动，火非风不发，风火相搏而搐。由此可见，钱乙认为角弓反张之“抽”不同于“搐”。抽者，筋脉挛急也；搐者，动也，即钱乙谓之手足动摇是也。

虽然发搐责之于心肝，但也有程度之分。观《小儿药证直诀》钱乙治疗抽搐严重者如急惊风，在“李寺丞子发搐目直视而大叫哭”中，用利惊丸、凉惊丸。此二者清泻心肝之力较导赤散更强。整体观之，导赤散适用于心经积热、肝热生风之发搐，非抽搐也，应是“不甚搐”。

临床常见的小儿精神障碍疾病多可见“不甚搐”之症，如抽动障碍、情感交叉擦腿综合征、注意力缺陷与多动障碍等。王辉[8]认为，抽动障碍是因心肝热极生风，外感风邪引动内风所致，方用导赤散和止痉散加减能获得良好疗效。

2.4 病机分析

小儿有脏腑娇嫩、血气濡弱、机体不密、精神未备的生理特点，且因其肌肤稚嫩、神气怯弱而易受偏颇之气，邪热相乘使得心气不和，所谓心常有余是也。而“心主藏神”“心主惊”，小儿若昼得精神安，夜可得安眠，心有积热则精神不得安定，故易惊而啼叫。再者小儿脏腑薄、藩篱疏而易于传变，心经有热易累及其他脏腑。

钱乙讲求五脏辨证，对小儿生长发育相关的变蒸理论也有独到理解，并提出“脏腑变生次第”说，认为小儿脏腑生成完备的次序以肾为先，以脾结束，其顺序为肾(膀胱)→心(小肠)→肝(胆)→肺(大肠)→脾(胃)。可见钱乙认为，小儿生理上心与肾肝关系更为密切，再加上心与小肠相表里，故而小儿心经积热以累及肝肾小肠为主。

心移热于小肠则泌别清浊功能失司, 而见小便赤涩热痛也；心肾相关，心有积热加之小儿肾常虚，心火亢则不能下济肾阳，使得水寒于下、下元不固而出现小便清、频、数。肾阳不得温则不足以蒸化肾阴上济心阴，心阴不足而心火益盛矣，则可使夜寐更不安宁；肝为心之母，钱乙认为小儿脏腑生化出心后其次生肝，心肝关系更为密切。“随神往来者，谓之魂”，心藏神而肝藏魂，心神不安悸动则魂随之荡扬，不能安眠，易惊动也。心之有热，肝易应之，木能生火，火亦能生风，风火相搏则小儿手足动摇、发搐，正所谓小儿心肝常有余也。

故结合《小儿药证直诀》中相关导赤散条文及对此分析把握，认为导赤散证其主要病机为小儿心经积热，是在心经积热的基础上或出现热移小肠，或肾水不足，或肝热生风，也可合有皆见的病理状态，体现了小儿脏腑稚嫩、易虚易实、互相关联、易于传变的生理病理特点。

3 临床运用

从导赤散的组成看本不止有泻心之功，还含泻南补北、稍有滋水涵木之意，方中君药生地是为关键，全方的构成也体现了钱乙的脏腑相关理念。临床应用考虑到药物安全性，常以白茅根代替木通，临证处方用药只要符合“夜寐惊叫”“小便不利”“不甚搐”三大主证之一，且有心经积热者均可化裁。针对具体病机变化再灵活加减，若心火较甚、口糜烦渴者，加灯心草、元参、连翘；热盛不宁者，加栀子、黄芩、黄连、知母以清泻气分之热；若大便秘结、咽痛、口气酸臭者，多加大黄、枳实或合升降散；若夜惊重甚则睡行、咬牙明显者，加生龙骨、生牡蛎、钩藤、青龙齿；若肾水不足、心肾失交明显者，生地易为熟地或两者同用，加枸杞子、女贞子、菟丝子、益智仁或合六味地黄丸；若肝热风动明显者，加钩藤、天麻、谷精草、石决明；若肝气不舒、情志失畅者，加柴、芩或合甘麦大枣汤。

4 典型病案

郑某，男，3岁，2018年5月23日因“反复睡前蹭动1月余”就诊。患儿近1个月来每晚睡觉前喜欢伏卧在床，拱起屁股来回蹭动，且不愿旁人打搅，每周3～4次，发作期间伴面赤汗出，数分钟后停止，恢复正常。晨起伴有口气，胃纳及二便无殊，舌尖红，苔薄黄，脉偏数。西医诊断情感交叉擦腿综合征，中医证属心肝火旺。处方：白茅根10 g，玄参9 g，生地黄、淡竹叶、蒲公英、石菖蒲、钩藤各6 g，蝉蜕、连翘、生甘草各3 g，共7剂水煎服。二诊：上周睡前蹭动发作2次，口气较前缓解。遂去蒲公英加灯芯草3 g，石决明10 g，天麻、柴胡、郁金各6 g，7剂水煎服。再诊：上述症状基本缓解，期间发作1次，夜寐较前安稳，晨起无明显口气，胃纳及二便无殊。以上方巩固，此后随访至今未再复发。

按：情感交叉擦腿综合征是小儿通过擦腿引起兴奋的一种行为障碍，发病年龄一般为1～5岁，女孩多于男孩。其发病表现可作为《小儿药证直诀》导赤散所主“夜间发搐”之类证。邵征洋认为，该病患儿多有肾不足而心肝有余之象。肾水不足，受偏颇之气则易热积于心肝。心气热则心胸亦热，故而平素喜伏卧、合面睡，有就冷之意也；肝气热则易上扰、动风，肝络阴器故见发作有时，面赤若血，来回蹭动。经云：“阳入于阴则寐”。因之阳偏盛、阴不能制，故于夜间睡前好发。治疗多拟清心安神、平肝息风为治，方用导赤散化裁，以生地、白茅根、淡竹叶、连翘、钩藤、蝉蜕、玄参、生甘草为主方，法钱乙之法，清心平肝而滋肾。服用1周后症状减轻，口气较前缓解，此为内热渐去之象，故去蒲公英加灯芯草、石决明、天麻、柴胡、郁金为伍，更添清心平肝之功。再诊时诸症见减，再服而愈。

5 结语

导赤散可以广泛应用于儿科多种疾病，临床中应用导赤散只要符合“夜寐惊叫”“小便不利”“不甚搐”三大主症之一，其病机为心经积热者均可化裁使用本方。小儿脏腑全而未壮、易虚易实，而临床患儿往往症见累及多脏腑，钱乙十分重视心肾、心肝关系，这应与他的变蒸理论有关。导赤散不可谓其用心所拟之良方，君药生地实为点睛之笔，不仅凉心血还能滋水涵木，心肝肾兼顾，合乎小儿生理特点。现代药理学发现，生地黄对脑缺血、神经衰老和脑损伤均有保护作用[9]。这可能与导赤散应用于精神障碍等疾病获得良好疗效相关。所以，导赤散不只用于小便赤涩，只要辨证准确，本方治疗小儿神经性尿频、夜惊、情感交叉擦腿综合征、抽动障碍等疾病亦大有效益。