芍药甘草附子汤临证探讨*

郭小舟，刘慧敏

(1. 北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208； 2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

《伤寒论》张仲景制方法度严谨，药少力专，配伍组合精妙，疗效卓著，“启万世之法程”，为群方之源，其中芍药甘草附子汤仅由芍药、甘草、附子三药组成。原书指出：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”王叔和疑此方非张仲景方，清·伤寒学家柯琴则认为，此方为张仲景隐而未发之旨，清·名医陈修园也说此方为误发虚人之汗，另立一补救之法，方中附子温肾助阳属阳，白芍敛肝和营属阴，一阴一阳，甘草居中调和，其组方思路及方法值得深思。现从病机和治则探讨芍药甘草附子汤的适应症和功效，并将其心得体会总结如下。

1 病机探讨

1.1 营血津液亏虚，肝阴亏损

芍药甘草附子汤的条文精而少。《伤寒论》第68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。[1]”此为重要条文之一，非张仲景莫能为之，为从至之典范。芍药甘草附子汤是在患者体质营血亏损、津液不足的基础上，外感风寒之邪，医家不详辨病情，给予辛温发汗之法解表，汗伤营血阳气，致肝阴亏损。芍药甘草附子汤的首要病机是患者营血亏损、组织失养、筋脉肌肉挛急，为肝阴亏损、肝风之变。营血是人体内正常的液体，《素问·痹论篇》说：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也”[2]，指出“营”是水谷所化生的精气。《灵枢·邪客》也说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”[3]，“血”为营气化生[4]。中医学认为，人体的营血津液可相互转化、互相渗注，脉中的营血渗出于脉外可化为津液,津液进入脉中可化而为血[5]。营血津液实属一体, “营气”与“血”异名而同类，营血津液对人体的组织器官起着滋荣和濡润的作用[6]。正如《素问·五脏生成篇》所说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。[2]21”患者或脾胃虚弱、运化失常、化生营血津液减少，或内伤七情、郁而化热、营血津液暗耗，或久病不愈，慢性耗损，也可致营血津液不足。营血津液亏损可致脏腑组织器官失养，若肝阴不足、肝体阴而用阳，非柔润不能调和，筋脉失濡，血虚风动，可见腿足挛急、腹中拘急而痛者，是为肝风之变。正如《素问·阴阳应象大论篇》所说的肝“在变动为握”[2]10。芍药甘草汤首见于《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。[1]30”其方证特点为脚挛急，小便数，腹挛痛，或四肢挛急疼痛。从《伤寒论》条文分析可以看出，患者自汗出，小便数皆伤营血津液，用桂枝发汗后更伤营血津液，故其病机为营血津液亏耗、肝阴不足，人体组织筋脉失营失养，血虚生风而筋急，故肢体强急拘挛甚至抽搐。足厥阴肝营血不足，络脉空虚，筋脉肌肉牵掣不和，种种变乱是阴不制阳、肝阳内动所致，实为肝风之变[7]。芍药合甘草汤由芍药甘草汤加附子组成，观其具有养阴益血、舒挛缓急的功效，可养血柔肝和络而息风木。已故前辈蜀中名医陈潮祖强调肝主筋膜，这种营血不足的挛急应从肝论治，提示中医临证之时，在对素体营血不足的病人使用攻邪治疗时必须顾护好阴液[8]。

1.2 汗伤营血阳气，肾阳虚衰

芍药甘草附子汤的主治是 “发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”。从条文的分析来看，无汗太阳病用温热药发汗，患者具有营血亏损的体质，误汗更伤营血阳气，阴损及阳，肾阳虚衰，卫阳不足，肾的寒气太过出现恶寒加剧等肾阳虚衰症状。《黄帝内经》所谓“热之而寒者取之阳”[2]189，说的就是这种情况。中医学认为汗属阴液，人体津血经阳气蒸腾气化形成汗液，排出体外，汗是由津血化生而来[9]。正如《素问·阴阳别论篇》所说:“阳加于阴谓之汗”[2]15-16；《素问·评热病论篇》也说：“汗者，精气也。[2]65”营血津液是气的载体，气依附于有形之营血津液而存在，阴阳互根，人体营血津液属阴而根于气，气属阳而根于营血津液。营血津液皆为汗出之源，汗出太过可伤及营血，所以《灵枢·营卫生会》概括血汗关系时说：“故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。故人生有两死，而无两生。[3]55”张仲景在《伤寒论》中也强调“亡血家不可发汗”，发汗不得法，汗出伤阴营血阳气，“汗出则寒栗而振”。如果汗出过多，营血津液损伤，气随津脱还可出现阳亡之危重证候[10]。成无己释《伤寒论》该条时也说：“今发汗病且不解，又反恶寒者，荣卫俱虚也。汗出则荣虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤，以补荣卫。[11]”可见发汗不得法，汗出伤营血，若误发营血津液虚人之汗，病情则更加严重，反恶寒者提示汗后阴液亏损，阳气大伤。《素问·宣明五气篇》谈到五藏所恶时说“肾恶寒”[2]49，恶寒为卫阳虚，而卫阳根于肾阳，肾阳又称元阳，是一身阳气之根本，卫阳虚终因肾阳不足，“虚故也”，即指阴损及阳的虚证，在肝营血不足，在肾阳气虚衰。

2 治则探讨

2.1 养血和营柔肝

从前文的病机分析可以看出，患者素体营血亏损，组织失养，筋脉肌肉挛急，为肝阴亏损、肝风之变。芍药甘草附子汤中的芍药和甘草功效类似，配伍有其妙理，主治阴血不足、肝阴亏损、津液受损、筋脉失于濡养之挛急风动之象。《灵枢·营卫生会》说：“营出于中焦”[3]54，中医学认为营血津液均来源于水谷，化生于脾胃。方中的甘草为甘药，《神农本草经》说：“甘草味甘平，无毒”，可“坚筋骨，长肌肉，倍力”[12]。甘者属土，甘味可充实胃气，健脾胃和中，甘草有培补中土、养血生津之功。甘可缓之，缓急止痛，甘草还可主治急迫症状，有兼治挛急和疼痛的作用，可治疗突发性的急剧疼痛和痉挛[13]。甘草的补虚重在甘缓调中、保胃存津，还能够调和药性，居中宫而和众药，使诸药并行而不悖[14]。关于芍药有学者认为，张仲景所用为赤芍，但《伤寒论》芍药甘草汤中明确为白芍且争论不断，尚无定论。魏晋时代陶弘景《本草经集注》提出芍药分白芍和赤芍，以产地划分二者，明清以后将赤白二芍的功效区分开来。现行《中国药典》规定白芍和赤芍可以同出一源，白芍是来自芍药的干燥根并经一定加工而成[15]。根据当前临床对芍药功效的划分，“白补而赤泻”，白芍敛阴益营、主补无泻，故本方中应以白芍较妥。白芍养血柔肝而缓肝风之急，主要体现了芍药养血和营、敛阴、缓急止痛的功效。芍药甘草汤方中芍药酸寒，益阴养津，柔肝解痉，平抑肝阳；甘草甘温，缓急补中益气生津，两者相伍酸甘化阴，可益阴缓急、润养止痛，使患者津液得复、风木得息、其脚即伸，筋脉肌肉挛急可解[16-17]。这种保津治疗思想为《伤寒论》治疗大法之一。正如清·著名经方学者陈修园在《医学三字经》中所说：“长沙室，叹高坚，存津液，是真诠。[18]”

2.2 温补肾阳

近代陆渊雷指出：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。”由此可见，真正的阴阳两虚重证治疗中，扶阳才是救阴的关键[16]。《素问·生气通天论篇》中提到“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”[2]8，说明阳气的重要性，而扶阳是必不可少的中医治法。《素问·生气通天论篇》也说：“阳气者，精则养神，柔则养筋”[2]4-6。发汗不得法，汗出可伤营血，若误发营血津液虚人之汗，病情更加严重，患者出现反恶寒者，提示汗后阴液亏损，阳气大伤，肾阳不足，已经陷入阴证。肾阳是五脏阳气根本，气赖此阳生化不息，血赖此阳环周不休，津液赖此阳升降自如。若肾阳不足，寒从内生，脏腑形体等均失温养，气血运行迟缓，寒主收引可加重筋脉痉挛拘急甚至疼痛。《素问·至真要大论篇》也说：“诸寒收引，皆属于肾。[2]188”“反恶寒者，虚故也”，是肾阳火衰的虚证。故张仲景用回阳救逆第一品的附子温肾助阳、振奋阳气，调动机体驱邪外出[19]。附子为纯阳之品可归肾经，为命门之主药。该药首载于《神农本草经》，被誉为百药之长[20]。气味大辛大热，有毒，其性浮而不沉，走而不守，可升可降，通内彻外，通行十二经，有回阳救逆、补火助阳温肾、散寒除湿止痛的功效，阳虚阴极之证皆可用其治疗，临床在阳气虚衰、阴寒内实等危急重症的治疗中起到重要作用。但附子辛热燥烈易伤阴液[21-22]，临床可适当运用甘药牵制其温燥之性，以使阴阳平衡。芍药甘草附子汤中的甘草正能制约附子温燥之性。

3 芍药甘草附子汤方证

《素问·生气通天论篇》说：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。[2]4-6”阴阳互根，孤阳不生，独阴不长，扶阳每兼护阴，滋阴不忘扶阳。《素问·至真要大论篇》还说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。[2]177”张仲景遵循此意而调治阴阳不足之证。阴阳并伤之证，养阴则阳气难复，助阳又燥伤阴分。对此《素问·生气通天论篇》说：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。[2]4-6”芍药甘草附子汤中附子和白芍一阴一阳，相互配伍，双向调节，临床治疗阴虚血亏之人感受风寒收效颇佳[23]。近代名医施今墨谓：“附子与白芍相伍，一气一血，一肾一肝，一刚一柔，一燥一润，一走一守，刚柔相济，燮理阴阳，相互制约，相互促进，调气血，调寒温，理虚实、散恶血、破坚积，开痹止痛之力益彰。[24]”本方养阴补阳，阳中有阴，阴中有阳，阴阳并补。甘草甘平安中, 取调和之意，附子、甘草辛甘化阳以益卫，芍药甘草酸甘益阴，养营补虚，三药相合共奏扶阳益阴之妙[25]。

芍药甘草附子汤证应是在素体营血亏损的基础上，或感风寒之邪，医以辛温发汗法驱邪解表，病不解陷入阴证，反而出现恶寒症状加剧等诸症。芍药甘草附子汤的方证以恶寒伴拘挛急迫为主，患者症见恶寒肢冷，腹中拘急，手足挛急，或手足麻木，或腹痛，或关节疼痛，或筋脉僵硬，得热痛减，遇寒加剧，其脉多见沉迟或沉细或弦细紧。临证可根据疼痛痉挛的症情、部位、性质的不同，对三药剂量进行加减。本方适用于过汗、误下所致的阴阳俱虚之证，凡属肝阴不足、肾阳亏虚、筋脉既不得阴血滋养又不得阳气温煦且虚实兼夹者，均可使用。临床坐骨神经痛、痛风、痛经、关节强直、糖尿病周围神经病变等疾病均可凭证选择本方[26]。