王秀霞治疗肾虚血瘀型癥瘕的经验分析*

沈 影，韩凤娟△

(1. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040； 2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040)

妇科癥瘕是以妇女下腹部有结块，或胀或满或痛或月经不调为主要证候的一种常见疾病，属于现代西医学女性生殖器肿瘤、盆腔炎性包块等引起的盆腔肿块[1]。王秀霞教授是第三、四批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事妇科临床、教学、科研工作60余载，擅长诊治癥瘕、不孕症、闭经、崩漏等妇科疑难杂症。对于癥瘕提出“肾阳虚衰，血瘀于胞”为主要病因病机，其中以肾阳虚为本，血瘀为标。在治疗法则上提出“温煦肾阳，搜剔胞络瘀滞”，在临床应用中根据女性在生理上呈现的阴阳消长规律，提出了基于月经周期的用药策略。现对其治疗肾虚血瘀型癥瘕的经验与理论辨析如下。

1 病机：肾阳虚衰，血瘀于胞

王秀霞认为肾虚血瘀型癥瘕是以“肾阳虚衰、血瘀于胞”为主要病因病机，肾阳虚为本、血瘀为标的本虚标实证[2]。

中医学典籍一般认为，“癥瘕”其病因病机主要源自“血瘀积聚”。如《妇人大全良方》指出：“妇人腹中瘀血者……久而不消，则为积聚癥瘕也。[3]”又如《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之……积劳积弱，气弱而不行，总由血运之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成癥矣”[4]，阐述了癥瘕的发生，多是由于素体虚弱或妇女在经期或产后血室大开，冲任胞脉空虚，余血停滞而成积聚。然而积聚缘何不能在机体的自行调节下消散？因为正气不足导致血运无力，风寒之邪则能乘虚而入，正如明代著名医家张景岳指出：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”又如《素问》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”其表明正气虚衰，脏腑功能失调，阳化气不足，难以顾护肌表，风寒之邪侵袭导致阴成形太过，寒凝血瘀，瘀积胞脉而成肿块。阳化气不足而致阴凝成形，乃血瘀积聚的深层病理机制。

在中医理论体系中，肾为先天之本，元气之根，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本[5]。肾中阴阳为人体阴阳之根本，肾阴又称元阴、命门之水，对人体脏腑有滋润、濡养的作用；而肾阳又称元阳、命门之火，对人体脏腑有温煦、气化等作用[5]。《素问·奇病论篇》云：“胞络者系与肾”，而肾脉与冲脉下行支并行，与督脉“贯脊属肾”，与任脉交会于“关元”穴，又冲、任、督脉“一源三岐”同起于胞宫，因此肾阳有温煦冲任、胞宫的作用[1]。肾之瘀滞集结于生殖之所，而“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”。当妇人肾阳虚衰，命门火衰，正气不能温煦冲任、胞宫，寒邪易凑，阳不能化气，气血运行受阻，阴太过而成形，血瘀于胞而积聚成癥瘕。由此观之，肾阳虚衰是阳化气不足而阴凝成形太过的根结所在。

2 治法：温煦肾阳，搜剔瘀滞

王秀霞根据肾虚血瘀型癥瘕的主要病因病机和多年的临床经验，认为该病应采用扶正驱邪、攻补兼施并重的疗法，提出“温煦肾阳，搜剔胞络瘀滞”的治疗法则，方药以理冲汤为主方，根据临床症状对此方进行加减以达补虚消瘀之功效。

理冲汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，全方由水蛭、生黄芪、生三棱、生莪术、生桃仁等药物组成。其中三棱为血中气药，长于破血中之气；莪术为气中血药，善破气中之血，二药伍用消中冲瘀血、气血双施、活血化瘀、行气止痛消癥；桃仁活血化瘀、水蛭破血逐瘀，二者配伍以达瘀血去、新血生之目的。而黄芪诸药以保护气血，则瘀去而气血不致损伤。所谓“黄芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥，此其所以效也”[6]。理冲汤逐瘀消癥而不损伤正气之方义，充分体现了“搜、剔”的治疗原则，是治疗妇科癥瘕的经典方剂。

然则“搜、剔”主要针对血瘀积聚之标，而未能解决阳化气不足之本。王秀霞指出肾阳虚衰为癥瘕的内在病因病机，肾阳不足、气化温煦功能失常，瘀结生殖之所，因此应加大温阳药物的用量。为此，善用血肉有情之品，常在理冲汤基础上加入仙灵脾、鹿茸等药物，既可温肾补阳，鼓舞全身阳气机能，温煦周身脏腑经络，促进气血运行，提高机体免疫力，又能通过补肾健脾从根本上使正气化生有源，气血充足，脏腑功能强健以达“养正积自除”的目的，同时常配伍茯苓健脾利湿散结以通调水道，诸药相合，既“温煦肾阳”培本固元，又达“搜剔胞络瘀滞”以去标实的目的，全方共奏攻补兼施、标本同治、扶正与驱邪相通之方义。

3 特色：周期治疗，因时制宜

在临床上，王秀霞根据女性的生理特点，通过灵活运用“温煦肾阳，搜剔胞络瘀滞”治疗法则，确立了基于女性月经周期的用药策略。女性阴阳及气血盛衰随着月经周期发生周期性的消长变化[7]。其中，月经周期分为月经期、经后期、经间期和经前期4个阶段，不同阶段的治疗法则虽然不变，但治疗的侧重点和遣方用药，却要随着患者机体在不同阶段下的阴阳消长变化情况而进行调整。

3.1 月经期

当患者处于月经期，用药以微温微攻为策，避免使用攻伐太过或大热之品，以防损伤冲任胞络。在月经期，女性正值阳长至重之时，血室大开，胞宫泻而不藏，经血在阳气转化下推动下行，机体已经自行激发了一定程度的消癥祛瘀功能。但对于患者而言，阴阳本已失调，阳化气不足而阴成形太过。在这一阶段，就需要辅以少量阳的推动和加入少量消癥祛瘀的药物，以配合患者在月经期的自发机能。对于月经期的患者，王秀霞并不直接使用具有高强度攻伐效能的理冲汤，而常用少腹逐瘀汤加减，治以温经活血、袪瘀散结，配伍杜仲、续断温补肾阳，以党参、黄芪和白术益气统血。

3.2 经后期

当患者处于经后期，用药以中温中攻为策，在适当温阳扶正的基础上，逐步增强所用药物的消癥祛瘀功效。经后期的女性阴血骤虚，胞脉血海空虚，在阴血恢复的过程中不仅阴长阳消，同时机体自发的消癥祛瘀功能也逐渐停止。对处于这一阶段的患者，既需要从机体外部加大阳气的推动和采用具有较强消癥祛瘀功效的药物，又要顾及患者月经过后的恢复与调适，避免攻伐太过。对于经后期患者，王秀霞常用理冲汤合自拟方益肾方(巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、杜仲、茯苓)加减，方中应用适量温补肾阳的药物，在对患者温煦冲任、胞宫之时，又能继续消癥祛瘀。

3.3 经间期

当患者处于经间期，用药以强温强攻为策，全面调动阳气机能，尽搜剔逐瘀之方义。经间期的女性阴长至重，又重阴转阳，是阴阳转化的关键时期。正如《女科证治准绳》云：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候。[8]”在这一阶段，本应阴盛而阳动，但患者因阴阳失调而阳不能动，既需要补足正气、扶正祛邪，又要调节阴阳、推动阳自内生。王秀霞认为肝主疏泄，而疏肝能调节阴阳转化的平衡[9]。因此，对于经间期的患者，常以理冲汤合自拟益肾疏肝方(巴戟天、杜仲、淫羊藿、鹿角霜、茯苓、香附、王不留行、荔枝核)加减，配伍旱莲草、元胡、香附等药物疏通冲任气血，配合补肾健脾、活血通络荡涤冲任胞络瘀滞。

3.4 经前期

当患者处于经前期，用药应以中温中攻为策，并适当滋阴。经前期的女性血海满盈，阳长阴消，阳气渐旺。然而水中之阳讲究阴助阳长，对处于这一阶段的患者，就不能一味地追求补阳抑阴。如《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。[4]”同时考虑到机体在这一阶段的阳气增长规律，以及考虑到机体即将因进入月经期而自行激发的消癥祛瘀机能，需要避免使用大热和攻伐过强的药物。对于经前期的患者，王秀霞常以理冲汤合自拟益肾方(淫羊藿、巴戟天、杜仲、鹿角霜、茯苓)加减，配伍鳖甲、浙贝母、牡蛎化痰、开郁、软坚散结，以期达阴中求阳、阴阳兼顾、逐瘀消癥之目的。

4 调护：平复阴阳，舒缓情绪

病情稳定后，机体尚未完全恢复，仍需固本复旧和固正气，调整脏腑功能和人体阴阳气血平衡，使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态，预防疾病的再次复发[10]。王秀霞根据北方气候特点，冬季时间偏长，寒冷而干燥易损伤肾阳，影响气血运行，认为患者病情稳定后可服金匮肾气丸温补肾阳。除了用药外，还应给予患者一定的人文关怀，帮助患者调节情绪，减轻心理压力。此外，根据患者体质的差异性，告知其生活、饮食等注意事项，通过食疗调理以改善其症状，注意营养均衡，平时适宜加强体育锻炼，提高机体免疫力。

5 典型病案

患者，女，33岁，于2018年11月25日初诊：主诉体检发现右侧卵巢巧克力囊肿近2个月。患者既往月经尚规律，28～30 d一行，末次月经2018年11月21日，经行3～4 d，月经量少，色淡质稀有血块，痛经腰酸。患者平素腰酸，偶感腹胀、腹痛、疲惫，畏寒肢冷，小便清长，舌质紫黯有瘀斑瘀点，苔薄，脉沉细。2个月前患者于当地医院体检，查盆腔超声右侧卵巢大小为34 mm×32 mm，其内可见大小为46 mm×32 mm、30 mm×28 mm囊性回声，透声欠佳，可见浓密点状回声，提示为右侧卵巢巧克力囊肿。肿瘤标记物CA125∶50.86U/ml。西医诊断卵巢巧克力囊肿，中医诊断癥瘕，证属肾虚血瘀型。肾阳虚衰、冲任胞宫失于温煦，寒凝则血瘀。患者处于经后期，治以温阳扶正、逐瘀消癥，给予理冲汤合自拟益肾方加减。方药：党参20 g，黄芪15 g，三棱5 g，莪术10 g，当归20 g，赤芍10 g，桃仁10 g，仙灵脾20 g，鹿角霜20 g，浙贝母20 g，茯苓20 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后30 min服用。

2018年12月2日二诊：患者处于经间期，自诉服药1周后，小便清长症状好转，饮食睡眠可，舌紫黯，脉沉细。治以温肾疏肝、补肾健脾，调适阴阳平衡，冲任血气，荡涤冲任胞络瘀滞，给予理冲汤合自拟益肾疏肝方加减：党参20 g，黄芪25 g，三棱10 g，莪术15 g，当归20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，水蛭3 g，仙灵脾20 g，巴戟天15 g，杜仲15 g，鹿角霜20 g，浙贝母25 g，茯苓20 g，香附20 g，旱莲草20 g，王不留行20 g，荔枝核20 g，元胡20 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后30 min服用。

2018年12月10日三诊：患者处于经前期，服药2周后，自诉腰酸、畏寒等症状有所好转，饮食、睡眠尚可，二便正常，治以温肾补阳、阴中求阳、消癥祛瘀，给予以理冲汤合自拟益肾方：黄芪30 g，三棱5 g，莪术10 g，当归20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，仙灵脾20 g，鹿角霜25 g，茯苓20 g，鳖甲15 g，浙贝母20 g，牡蛎25 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后30 min服用。

2018年12月18日四诊：患者正值经期，月经量少，色淡质稀有血块，腰酸较之前有所好转，二便调，舌质紫黯有瘀斑瘀点，苔薄，脉沉细，治以补血温阳、活血祛瘀。方药少腹逐瘀汤加减：元胡20 g，没药10 g，当归20 g，川芎10 g，官桂10 g，赤芍15 g，蒲黄10 g，干姜10 g，仙灵脾20 g，牛膝20 g，益母草15 g，甘草10 g,7剂水煎服，每日1剂，早晚饭后30 min服用。

2018年12月25日五诊：患者于我院复查盆腔超声示，右侧卵巢内可探及大小约为27.1 mm×18.2 mm的无回声区，边界清晰，透声欠佳,肿瘤标记物CA125∶12.32U/ml。

五诊以后按上述中药月经周期随证加减，服用2个月经周期后，患者自诉无明显不适，复查盆腔超声提示右侧卵巢其内可见大小约为1.4 mm×1.9 mm囊性回声，透声佳,肿瘤标记物CA125∶10.53U/ml。嘱患者可继续服用金匮肾气丸和院内制剂消癥丸1～2个月，并注意饮食和营养均衡，调适身心，适当进行体育锻炼。

按语：患者就诊时其盆腔超声示右侧卵巢内可见大小为46 mm×32 mm、30 mm×28 mm囊性回声，提示为右侧卵巢巧克力囊肿。平素腰酸、畏寒肢冷，舌质紫黯有瘀斑、瘀点为癥瘕的肾虚血瘀之候，以肾虚和血瘀证候同时并见为特点。结合女性生理月经周期阴阳消长规律，王秀霞主张分期施治。患者初诊处于经后期，治疗既需要顾及患者月经过后的恢复与调适，又要采用具有较强消癥祛瘀功效的药物，因此用药当以中温中攻为策，治以温阳扶正、逐瘀消癥，给予理冲汤合自拟益肾方加减。方中仙灵脾、鹿角霜温肾壮阳；党参、黄芪扶正益气，取其“攻瘀而不伤正”之意；三棱、莪术破血消癥散结；当归、赤芍、桃仁活血止痛；辅以浙贝母加强其全方散结之力。二诊患者处于经间期，用药以强温强攻为策，全面调动阳气机能，尽搜剔逐瘀之方义。给予以理冲汤合自拟益肾疏肝方，即在一诊基础上加入水蛭、巴戟天、杜仲加强温肾祛瘀之功效；经间期为阴阳转化之际，加入香附、王不留行、荔枝核等药物以疏通冲任气血。三诊患者处于经前期，考虑到机体即将进入月经期而自行激发的消癥祛瘀机能，需要避免使用大热和攻伐过强的药物，用药应以中温中攻为策，并适当滋阴。在一诊基础上加入鳖甲、牡蛎软坚散结、化瘀消癥，以期达到阴中求阳、阴阳兼顾、逐瘀消癥之目的。四诊患者正值月经期，避用大寒大热之品以防损伤胞络，用药以微温微攻为策，给予少腹逐瘀汤加减。方中官桂、干姜味辛而性温热，有活血、温通血脉的作用；仙灵脾温煦肾阳；当归、赤芍、益母草活血行瘀；川芎、蒲黄、五灵脂、元胡、没药活血理气，血随气行而化瘀；加入牛膝加强方药走窜之力，全方共奏补血温阳、活血祛瘀之效。五诊患者继续服中药2个月经周期，2个周期后服用金匮肾气丸加强预后调护，并辅以人文关怀，舒缓患者情绪。