多学科整合护理路径在老年踝关节骨折治疗中的应用

范文 卢丛兰 陈芳 杨俊生 孔祥静

东部战区空军医院1空勤科，2骨科，3护理部（南京210002）

随着社会人口老龄化，老年踝关节骨折的发生率也在逐年增加，踝关节骨折成为最常见的老年骨折之一，尤其老年女性多发［1-2］。由于骨质疏松和并存内科疾病等因素的影响，老年患者踝关节骨折治疗的复杂程度甚至要超过年轻患者［3-4］。突发的创伤使老年患者的身心遭受巨大的痛苦，对手术的恐惧和功能恢复不确定性的担忧，经常导致患者出现焦虑情绪［5］。如何提升护理质量，配合治疗，以帮助老年患者恢复功能和心理健康，是亟须解决的临床问题［5-6］。临床护理路径与多学科整合是提高护理质量的发展趋势［7-10］。但目前鲜有临床护理路径干预老年踝关节骨折治疗的报道。本研究通过对我院住院手术治疗的老年创伤性踝关节骨折患者进行多学科整合护理路径管理干预，探讨应用疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年6月至2019年12月在我院手术治疗的70 例老年创伤性踝关节骨折，按随机原则分为常规护理组和护理路径组。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）闭合的创伤性踝关节骨折；（3）在本院骨科接受手术治疗者；（4）自愿进入护理路径并签署知情同意书。排除标准：（1）保守治疗者；（2）病理性骨折；（3）合并其他部位骨折；（4）患有精神疾病无法完全配合者；（5）失访者与路径变异者。常规护理组1 例失访，路径护理组4 例变异退出路径，最终符合本研究纳入与排除标准的65 例，其中常规护理组30 例，护理路径组35 例。常规护理组中有男8 例，女22 例，年龄61～81 岁，平均（66.5±3.8）岁，骨折AO 分型：A 型2 例，B 型24 例，C 型4 例；护理路径组中男性患者11 例，女性患者24 例，年龄62～80 岁，平均（67.9±3.1）岁，骨折AO 分型：A 型4 例，B 型28 例，C 型3 例。对患者性别、年龄、骨折类型等资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理组采用骨折常规护理模式，由责任护士对其进行入院介绍，检查、治疗、手术前后及出院前进行健康教育。

1.2.2 路径护理组在常规护理基础上，按制定的多学科整合护理路径流程护理。（1）制定临床护理路径：参照现有的骨折护理常规，结合老年患者特点，制定老年踝关节骨折临床护理路径。由临床路径护士、医生、心理咨询师及康复师等组成一个多学科委员会，在参考公开发表最新临床指南和文献的基础上共同设计，强调以护理为主导，确保路径适应当前护理水平，并结合临床实践及时评价改进。依据每日标准护理计划，以住院时间为序列出表格式的护理目标，包括执行医嘱情况、护理与健康指导、心理护理与康复四项内容。（2）实施临床护理路径：所有参与临床护理路径执行过程的护理人员都参加过临床护理路径委员会的教育培训，熟悉护理路径流程，具备分析能力，熟悉预后衡量标准和数据收集程序。患者入院后，责任护士负责介绍临床护理路径并签订“临床路径知情同意书”。然后每日每班次护士联合心理咨询师与康复师按照当日路径内容实施综合护理，在表格上标出执行时间并签名。如果没有达到路径预期目标则为变异，记录变异原因和处理措施。出院时，发放并填写患者满意度调查表与护士满意度调查表。临床路径委员会每月召开一次讨论会，归纳患者与护士的意见与建议，总结路径变异问题，分析原因，制定有效的干预措施，防止再发生，必要时修正临床护理路径表。

1.3 观察指标记录两组患者住院资料，包括外伤距离手术时间、平均住院日、平均治疗费用（不含内固定耗材费）。用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）评估患者焦虑状态及变化，总分100 分，焦虑临界值为50 分，得分越高，焦虑程度越严重。采用住院患者满意和体验监测量表［11］（调查表总的Cronbach′s α系数为0.95，内容效度指数为0.76）测评两组患者对护理工作的满意度，共7 个项目，每项5 分。末次随访时，采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分［12］评估两组患者踝关节功能，总分100 分，包括三个项目，其中疼痛40分，功能50 分，对线10 分。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，计量资料采用（）进行描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料两组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者住院资料两组患者住院资料见表1。路径护理组总住院日、外伤距离手术时间均低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于内固定物为高植耗材，且不同患者选择的内固定物费用相距较大，因此将内固定费用剔除，统计住院费用仅包含检查、护理与治疗费用，路径护理组明显低于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 护理干预前后SAS 评分两组患者护理干预前后焦虑SAS 评分见表2。护理干预前，两组间的SAS 评分无明显差异（P＞0.05）。护理干预后，所有患者SAS 评分较护理干预前都有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但路径护理组护理干预后SAS 评分优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 住院患者对护理满意度评价两组患者的住院患者满意和体验监测量表评价结果见表3。路径护理组在健康教育、服务主动性与及时性和服务人性化3 个项目优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。入院介绍、病房管理、生活照顾、临床护理4 个项目中，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 随访情况 两组患者末次随访踝关节AOFAS评分见表4。两组踝关节疼痛与对线评分无统计学差异（P＞0.05），路径护理组功能评分优于常规护理组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组AOFAS 总分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者住院资料与比较Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

表1 两组患者住院资料与比较Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

常规护理组 路径护理组指标外伤距离手术时间（d）平均住院日（d）平均住院费用（元）（n=30）6.73±2.27 17.03±5.01 9 213.57±1 310.62（n=35）4.49±1.72 14.29±3.27 8 295.50±860.28 t值4.529 2.573 3.279 P值＜0.001 0.013 0.002

表2 两组患者护理干预前后SAS 评分与比较Tab.2 Comparison of SAS scores before and after nursing intervention between the two groups x±s，分

表3 住院患者对护理满意度评价分析与比较Tab.3 Comparison of inpatients′nursing satisfaction assessment between the two groups x±s，分

表4 两组患者末次随访AOFAS 评分与比较Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

表4 两组患者末次随访AOFAS 评分与比较Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

项目疼痛（40）功能（50）对线（10）总分（100）常规护理组（n=30）37.33±5.83 42.93±4.34 9.50±1.53 89.77±11.00路径护理组（n=35）37.14±5.72 44.34±4.99 9.57±1.42 91.00±11.72 t 值1.330-1.205-0.195-0.435 P 值0.895 0.233 0.846 0.665

3 讨论

随着我国社会老龄化，老年人口增多，老年骨折日益成为社会关注问题，给老年健康与医疗保障提出了新的挑战［13］。近年来，老年踝关节创伤性骨折的发生率在不断升高，成为危害老年健康的突出问题。踝关节是下肢重要的活动和负重关节，创伤后治疗不当可发生创伤性关节炎，导致疼痛和关节功能丢失，严重影响老年患者日常活动能力，甚至影响患者心理健康，并可导致并存疾病加重，使其生存质量显著下降［14］。为了提高老年踝关节骨折的治疗质量，手术已成为最有效的治疗方法［1］。但是，老年患者存在认知功能减退、对手术治疗的恐惧和对预后的担忧等因素，创伤后更加容易出现负性情绪，影响治疗的依从性，使结果难以达到预期［15］。因此，还需要结合规范的护理干预，来提高老年踝关节骨折手术治疗效果。

针对老年创伤性踝关节骨折患者特点［4，14］，笔者制定跨学科、综合性的整体医疗护理模式，并整合设计出标准化、流程化的临床路径，以期提高老年踝关节骨折的医疗护理质量。本研究采用多学科整合模式，在临床护理路径制定时增加了心理护理干预和康复护理内容，在文献报道中尚属首次。在临床应用过程中，这种路径化护理管理模式至少有以下优点：（1）护理服务项目按预定的流程推进，减少了医、护、患三方面人员主观因素影响，有利于提高效率、控制成本；（2）护理服务内容标准化，使服务质量不受不同年资护士的业务水平与工作经验的影响，患者能够持续享受优质服务；（3）基于老年骨折患者临床特点的联合学科护理模式，更加体现了现代护理照顾的人文关怀。

本研究显示路径护理组伤后至手术的等待天数和平均住院日都显著少于常规护理组，体现了按照路径流程护理工作效率更高。医疗成本控制方面，路径护理组除外内固定材料部分的住院费用也少于常规护理组。住院患者护理满意度调查显示，路径护理组患者认为住院期间得到了更加积极、主动的护理照顾，服务更具人性化，并对健康教育方面工作认可度更高。老年人遭受创伤骨折后易出现焦虑情绪，术后康复依从性差，增加了治疗难度。杨晓君［16］认为心理护理干预可以缓解老年骨折患者的焦虑情绪。本研究发现，两组患者术前SAS 评分无明显差异，两组均进行了心理干预，而在术后，路径护理组SAS 评分要优于常规护理组。心理干预提高了老年患者对自身创伤的认识，甚至形成正性心理改变，增加术后功能恢复的信心［17］，结合康复指导早期介入，更有利于功能恢复［18-19］。末次随访时，两组患者AOFAS 踝-后足评分显示差异主要体现在功能项目上，路径护理组患者恢复更好，但差异不显著。路径变异分析显示2 例并发高血压极高危控制不理想退出，1 例因合并骨质疏松退出，外踝骨折术后稳定性不足，术后需要石膏辅助固定，1 例术后伤口浅表感染退出，变异主要与老年患者脆性骨折和并发症导致身体虚弱有关［20］。

综上所述，本研究针对老年踝关节骨折特点，采用整合心理、康复的多学科护理临床路径，可以缩短住院日、降低治疗费用，能帮助患者改善焦虑情绪，促进患者术后康复，提高老年人医疗服务质量［21］。不足之处是路径组变异率较高，在路径执行过程中还需要加强总结，准确找到变异原因，针对老年人口护理需求特点，整合院内资源，强化综合治疗与护理，持续改进，不断优化路径。护理路径结合心理支持与早期康复介入的模式，配合外科技术的发展，符合加速康复外科理念［22］，可以提高老年创伤性踝关节骨折患者的治疗效果，值得临床推广。