中国中老年人多重慢性病现状调查与健康损失因素探究：基于CHARLS 2018数据

刘帅帅 张露文 陆翘楚 刘焕兰

1广州中医药大学基础医学院（广州510006）；2南方医科大学卫生管理学院（广州510515）

随着疾病谱变化，慢性非传染性疾病（简称“慢病”）已经成为我国居民主要的疾病负担和死亡原因。慢病发病因素多，病程较长，患者往往出现同时患有多重慢性病的慢病“累积”状态。多重慢病（multi-morbidity，MMD）是指患者同时患有2 种或2 种以上慢性疾病［1］。多项研究显示，中国中老年人群MMD 患病率在57%～74%，已经成为我国最严重的公共卫生问题之一［2-4］。

目前，MMD 发病情况及其引起的健康损失的相关研究已获国内外广泛关注。胡小兰［5］对MMD研究现状进行了系统综述，发现60 岁及60 岁以上的老年人群中2 种或2 种以上的慢性病共病患病率为6.4% ～76.5%。程杨杨等［4］分析了CHARLS 2015数据，发现患有1种慢病的患者占比为68.81%，而同时患有2 种及以上慢性病的受访者占41.5%。在健康损失方面，李正禹等［6］采用CHARLS2013 数据分析发现，中国老年人的基本日常生活活动能力（activity daily living，ADL）损失率为23.8%、工具性日常生活活动能力（instrumental activity daily living，IADL）损失率为35.4%，慢病患病种类越多，ADL 和IADL 的损失状况越大。

随着我国人口老龄化加深和预期寿命增长，多重慢病带来的疾病负担和健康损失将持续增长［7］。本文采用最新发布的CHARLS 2018年调查数据，对我国中老年人的MMD 发病情况与健康损失进行测算与关联性研究。

1 资料与方法

1.1 数据来源研究数据来源于《中国健康与养老追踪调查》数据库（china health and retirement longitudinal study，CHARLS）［8］。项目采用了多阶段抽样，在县/区和村居抽样阶段均采取PPS抽样方法。CHARLS 首创了电子绘图软件（CHALRSGIS）技术，用地图法制作村级抽样框。本次调查采用2018年第4 次数据，于2020年9月23日发布，是目前国内最新的、具有全国代表性的中老年调查数据［8］。CHARLS 问卷内容包括：个人基本信息、家庭结构和经济支持、健康状况、体格测量、医疗服务利用和医疗保险、工作与收入等内容。

1.2 变量与定义本研究中，多重慢病定义为同时患有两种及两种以上慢性疾病［1，9］。CHARLS 共询问了14 种经由医生确诊的慢病类型，包括高血压、血脂异常、糖尿病、癌症、慢性肺部疾病、肝脏疾病、心脏病、中风、肾脏疾病、胃部或消化系统疾病，情感或精神问题，记忆相关疾病（如老年痴呆、脑萎缩、帕金森）、关节炎或风湿病、哮喘。对每位受访者的患病总数进行统计，并将受访者根据“是否患有多重慢病”、“患有几种慢病”分别进行分类［9］。

身体健康状况采用ADL 和IADL 进行评估［10］。ADL 包括六项生活能力：洗澡、穿衣、吃饭、如厕、梳洗和行走，IADL 包括家务、做饭、购物、打电话、吃药和管钱。ADL/IADL 分为“没有困难”、“有困难但能完成”、“有困难，需要帮助”和“无法完成”四个程度，“没有困难”赋值1 分，“无法完成”赋值4 分。同时，进行了二分类，回答“无法完成”的患者定义为ADL/IADL 功能受损。

精神健康的测量采用了由10 个问题构成的CES 量表（center for epidemiologic studies-depression scale，CES-D）。本量表广泛应用于中国老年人群精神健康测量，可信度高［11］。CES-D 采用4 级李克特量表，0=极少或根本没有，3=大多数时间。CES-D的总分在0 ～30 分之间，分数越高，精神状态越差。在二分类时，＞10 分的被分类为“抑郁”。

同时，基于Anderson 卫生服务利用模型，本研究还纳入相应的协变量，包括性别、年龄、居住环境、婚姻状况、教育水平、所属地区、医保类型和人均年家庭收入等。

1.3 统计学方法研究首先对所有纳入变量进行统计描述。采用方差分析对不同人口特征组间身体功能得分进行统计检验。采用多元logistic 回归，对是否患有多重慢病、身体功能与抑郁情况进行分析拟合，并报告调整后的OR值（adjusted odds ratio，AOR）、SE和P值。数据统计分析由STATA 15.0 完成，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人群特征本研究共纳入19 817例受访者。其中，男性为9 340 例（47.1%），少于女性10 476 例（52.9%）。在慢病患病情况方面，患1 种慢病的为24.0%，MMD 患者（2 种及2 种以上患者）占比53.8%，其中共患2 种、3 种、4 种以上慢病的占比分别为19.7%、14.2%和20.0%。年龄别患病率上升趋势明显，50 ～75 岁，患2 种及以上慢病的患者占比均超过50%，65 ～74 岁MMD 患病率超过67%。在身体与精神状况方面，受访者中有ADL 功能障碍的为3 636 例（26.7%），IADL 功能障碍的5 239 例（26.6%），报告抑郁状态的有6 140 例（38.5%），对生活满意度不高的为2 119 例（11.7%）。年龄分布、居住环境、婚姻状况、教育水平、地区分布、家庭收入和医疗保险情况见表1。

2.2 慢病流行情况不同性别、家庭收入、居住地和地区的受访者MMD 患病率随年龄增加（图1）。整体来看，受访者的MMD 患病率在49 岁之后快速上升，到74 岁之后逐渐下降，组间患病率趋于一致。

女性受访者多重慢病患病率在49 岁后开始高于男性，在75 岁之后逐渐下降趋同。家庭收入较高的组高于较低组，城乡结合部的患病率最高，城市与农村的患病率相似。西部和中部的患病率高于经济发达的东部省份。

2.3 MMD 患者的健康与功能患有MMD 的受访者在不同年龄、性别、居住环境和经济发展水平中的身体和精神状况的得分情况（表2-4）。

整体来看，随着慢病种类增加，受访者身体功能和精神状态损失程度逐渐严重。在不同年龄组间，受访者ADL、IDAL 受损和抑郁的随年龄增加愈加严重，但是身体功能受损组间差异不具有统计学意义。随着共病数量上升，女性的ADL 和IADL 功能受损比男性严重（P＜0.05），女性抑郁得分较男性高，但差异不显著。

表1 受访者的人口经济学情况、身体功能与精神状况Tab.1 The seriocomic status，physical and mental conditions of all participants

不同居住环境的受访者健康损失程度存在差异。整体来看，随着共病数量的增多，农村患者的ADL，IDAL 损害和抑郁情况都最严重，且显著高于城市和城乡结合部居民（P＜0.05）。全国分布来看，东部省份患者的身体损失情况较为严重，但西部省份患者的抑郁情况较重。

2.4 影响因素分析年龄是影响是否患有MMD的主要原因，60 ～74岁、75岁及以上的患者是60岁以下受访者患病风险的2.4 和3.0 倍（AOR=2.427，3.029，P＜0.00）。女性的患病概率是男性的1.2 倍。农村和城乡结合部的受访者比城市患病风险更高，中部和西部比东部更高。有居民医保和无医保的患者风险更低，家庭收入越高，多重慢病风险越大。

在身体功能方面，所患慢病数量越多，ADL 和IADL 损伤的概率就越大。年龄、女性、婚姻状况不佳、农村和中西部居住环境，都是身体功能损伤的风险因素，而受教育水平是身体功能的保护因素。

在精神健康方面，慢病数量越多，抑郁情况越严重（AOR= 2.202，4.595，P＜0.00），年龄越大，抑郁情况也越严重。年龄、女性性别、不良婚姻状况、农村和中西部居住环境都是精神健康的危险因素。教育水平、家庭收入水平、医保覆盖与保障是保护因素。见表5。

3 讨论

本研究发现，我国中老年居民多重患病率已高达53.8%，MMD 已经超越单一慢病，成为我国在应对老龄化社会中所要面对的最重大的风险。研究同时发现，ADL 和IADL 损失高达26.7%和26.6%，并随着共病个数和年龄增加日益恶化。本研究与前人研究发现一致。本课题组前期采用2011-2015年的CHARLS 队列分析了多重慢病患者的身体功能和心理状态，研究发现，2011-2015年，队列人群的MMD 流行和健康损失的严重程度呈年度递增［12-13］，患病率由46.9%升高至62.1%。CHARLS 在2018年调查中替换了一批45 岁以下的年轻受访者，但对比2011年，全人群多重慢病患病率仍有了一个较大的提高。

图1 不同受访者群体的多重慢病患病情况Fig.1 The prevalence of MMD among subgroups

表2 不同群体的慢病数量与健康损失：ADL 得分Tab.2 The MMD and health loss among subgroups:ADL score ±s

表2 不同群体的慢病数量与健康损失：ADL 得分Tab.2 The MMD and health loss among subgroups:ADL score ±s

变量总人数年龄性别居住环境地区分组＜60 岁60 ～70 岁＞70 岁男女城市农村城乡结合东部省份中部省份西部省份0 1慢病个数2 ～3＞4F 值P 值6.359±1.5286.513±1.5466.848±2.2297.583±3.024 6.206±1.1056.307±1.0746.402±1.3966.876±1.980 6.296±1.261 6.987±2.637 6.477±2.029 6.282±1.077 6.202±1.207 6.400±1.590 6.408±1.812 6.384±1.871 6.360±1.320 6.328±1.258 6.478±1.396 7.004±2.325 6.492±1.662 6.528±1.457 6.348±1.167 6.540±1.558 6.568±1.791 6.404±1.343 6.490±1.567 6.659±1.719 6.758±1.973 7.586±3.141 6.812±2.247 6.874±2.215 6.696±2.302 6.903±2.229 6.667±2.156 6.835±2.337 6.887±2.278 6.824±2.082 7.447±2.705 8.397±3.905 7.607±3.242 7.566±2.867 7.193±2.829 7.729±3.101 7.180±2.640 7.608±3.292 7.547±2.895 7.598±2.945 315.14 0.002 13.89 3.31＜0.001 0.901＜0.001 0.037

MMD 发病率与年龄密切相关，我国又处在老龄化的关键阶段。随着年龄增加，发病率和健康损失将持续升高。与2013年、2015年截面数据对比发现，整体发病率与健康损失也逐渐升高［2，14］。这一风险还会随着老龄化进一步加剧。2020年，我国60 岁及以上老年人已达到2.55 亿，占全人口的17.8%左右，这一数字到2050年将达到4.3 亿，占比约30%，并呈现乡多城少，东多西少，女多男少的结构特征［15］。如果按照现有发病率来估算，如果不加以有效干涉，那么在未来30年内，我国将要面对2 ～3 亿MMD 患者。MMD 的防治会加重卫生服务的负担，延长住院治疗时间，同时也会增加因病致贫风险。不加以干预，必然会给个人、家庭、社会带来沉重负担［16］。政府必须重视这个问题，系统性采取各类有效措施，多管齐下，对影响MMD防治的危险因素进行干预和管理。

表3 不同群体的慢病数量与健康损失：IADL 得分Tab.3 The MMD and health loss among subgroups:IADL score ±s

表3 不同群体的慢病数量与健康损失：IADL 得分Tab.3 The MMD and health loss among subgroups:IADL score ±s

变量总人数年龄性别居住环境地区分组＜60 岁60 ～70 岁＞70 岁男女城市农村城乡结合东部省份中部省份西部省份慢病个数0 6.499±2.011 6.274±1.344 6.492±1.802 7.926±4.201 6.416±1.921 6.576±2.089 6.242±1.550 6.607±2.207 6.287±1.239 6.381±1.819 6.525±2.049 6.626±2.197 1 6.820±2.545 6.428±1.717 6.870±2.573 7.968±3.952 6.654±2.389 6.988±2.682 6.487±2.119 6.921±2.641 6.681±2.435 6.668±2.197 6.828±2.611 6.989±2.826 2 ～3 7.443±3.309 6.644±2.123 7.237±2.918 9.197±4.715 7.167±3.127 7.687±3.444 7.001±3.030 7.612±3.415 6.968±2.899 7.312±3.266 7.570±3.536 7.446±3.119＞4 8.682±4.373 7.386±2.929 8.511±4.114 10.251±5.377 8.407±4.344 8.888±4.384 7.869±4.007 8.954±4.480 8.247±4.032 8.595±4.529 8.651±4.290 8.774±4.337 F 值897.93 97.88 54.92 23.79 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 不同群体的慢病数量与健康损失：CES 得分Tab.4 The MMD and health loss among subgroups:CES score ±s

表4 不同群体的慢病数量与健康损失：CES 得分Tab.4 The MMD and health loss among subgroups:CES score ±s

变量总人数年龄性别居住环境地区分组＜60 岁60 ～70 岁＞70 岁男女城市农村城乡结合东部省份中部省份西部省份慢病个数0 18.510±4.797 18.763±4.771 18.063±4.846 17.757±4.704 17.839±4.516 19.144±4.966 18.033±4.018 18.685±5.037 17.956±4.002 17.861±4.385 18.685±4.539 19.182±5.447 1 18.999±5.051 19.354±4.983 18.665±5.151 18.344±4.960 18.010±4.588 20.035±5.300 18.314±4.314 19.194±5.242 19.010±4.898 18.451±4.635 19.086±4.955 19.556±5.540 2 ～3 20.172±5.514 20.343±5.328 20.061±5.582 20.015±5.786 19.127±5.056 21.159±5.743 18.928±4.380 20.534±5.780 19.733±4.935 19.501±5.154 20.311±5.312 20.659±5.956＞4 21.717±5.847 22.068±5.646 21.454±5.855 21.732±6.095 20.433±5.545 22.728±5.882 20.607±5.044 22.101±6.039 21.283±5.608 20.771±5.458 21.474±5.604 22.613±6.205 F 值0.32 557.37 56.58 112.00 P 值0.728＜0.001＜0.001＜0.001

首先，采取综合措施系统控制MMD 发病的危险因素。本研究发现，年龄、女性性别、不良婚姻状况、农村和中西部居住环境是共病发病和健康状况的危险因素。教育水平、家庭收入水平、医保覆盖与保障是保护因素。基于此，我们应该针对性地尽早对不同年龄阶段的居民分别开展健康教育与健康干预［17］。对中青年人群开展MMD 防控健康教育、推广预防知识。对于较高龄的老龄人口，应积极开展筛查、诊疗和长期护理工作［18］。在《健康中国2030》框架下，将健康干预与社区管理紧密联合，通过爱国卫生运动，减少居住和日常生活环境中的健康危险因素［19］。加强农村和城乡结合部慢病患者服务体系建设，提高乡镇卫生院和村诊所的医疗卫生服务能力，实现对共病患者的及时发现和标准化管理［3］。对女性、农村居民的心理问题加以关注，预防由于MMD 引发的精神负担和风险。

其次，筛选高发共病组合，制定和推广临床指南。MMD 组合数量繁多复杂，筛选和管理高发共病组合，并逐步对高发组合进行规范化是重中之重［20］。张冉等［14］利用CHARLS 数据对慢病组合进一步进行分析发现，14 种慢病形成了804 种慢病组合，其中其中二元共病组合76 种，三元共病组合169种。在单一慢病中，哮喘、中风、心脏病、糖尿病、血脂异常等为高共病风险疾病，二元共病组合中“肺部疾病+哮喘”，三元共病组中“中风+情感及精神疾病+与记忆相关“的疾病风险值最高。然而，目前的临床慢病指南主要以单一慢病管理为主，很少有对慢病组合的标准化管理方案，不能满足慢病患者健康管理需要［21］。多重慢病患者也有较高的的用药安全、药品依赖、依从性和药品负担问题，而目前绝大部分全科医生不具备多重用药管理能力。临床药师和专科医生如何与全科医生合作介入患者管理，迫切需要纳入政策规划日程［22］。

表5 慢病数量、身体功能与精神健康的影响因素：多元logistic 回归Tab.5 The multivariate logistic regression to explore influencing factors for MMD，ADL，IADL and depression

第三，提高卫生体系的反应性（Responsiveness），为多重慢病患者提供可及、连续、高质量的服务。根据WHO 2000年卫生体系绩效评估框架，卫生体系和卫生服务的提供方的使命和责任之一，是及时根据需方健康需求进行服务供给的调整［23］。目前我国的卫生服务供给体系还是以单一疾病为基础，各级医疗机构服务管理碎片化、不连续，无法实现对多重慢病患者的有效管理［24-25］。后续卫生体系改革必须重视多重慢病的“防、治、管”问题，通过政策引导、学科建设、临床项目支持等方式，为快速提高卫生体系和医疗服务提供者对MMD 的应对能力［26］。利用医联体服务模式发展契机，探索多重慢病分级诊疗管理新模式，将MMD 管理列为基层医疗机构的服务和国家基本公共卫生服务包的主要服务内容［27］。在的框架下，为MMD 患者构建方便、可及、连续、可负担的高质量管理服务。

本研究结果显示，2018年，我国中老年患者MMD 发病率继续升高，身体功能损伤更加严重。慢病高发已经成为我国中老年人面临的主要健康问题，不仅影响患者的身心健康，也给社会带来沉重的照护负担。政府应重视对这一重大公共卫生问题，加大资源和政策投入，调整卫生体系服务重心，提供科学管理方案，提高多重慢病患者管理效率，满足患者健康需要。