张锡纯应用半夏撷菁❋

殷寻嫣， 严忠婷， 方向明

(安徽中医药大学，合肥 230038)

半夏首载于《神农本草经》列为下品毒药以治病：“半夏，味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。[1]”近代医家张锡纯用药十分重视《神农本草经》和张仲景之法，并在此多加发挥，扩大药物的用途。张锡纯立半夏为降胃安冲之要药，并称其为“辛之至”。本文以《医学衷中参西录》为研究对象，分析张锡纯临床运用半夏的思路和配伍规律，望与同道共学之。

1 半夏的炮制、用量及剂型

1.1 半夏之炮制

张锡纯强调用药必先知其药性，明其用途。明言：“愚于诸药多喜生用，欲存其本性也。[2]39”最典型案例就是喜用生石膏、生山药、生杭芍、生赭石等。虽喜用生品但对于炮制也并非一概否定，他在《医学衷中参西录·例言》中强调：“药有非制过不可服者，若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也”[2]9，即主张半夏须制过才能用于内服方中。张锡纯方中所用半夏皆以“清半夏”为主，仅在《治霍乱方·蚕矢汤》一处选用“醋炒半夏”，在外治法中才论及生半夏。尤重半夏的炮制，在客观分析古今炮制方法利弊的基础上，提出自己的见解，认为清半夏经矾煮和淘洗，其降逆之力大减，故需备自制半夏，并将其法详述于《医学衷中参西录·半夏解》中：“每于仲春季秋之时，用生半夏数斤，浸以热汤，日换一次，至旬日，将半夏剖为两瓣，再入锅中，多添凉水煮一沸，速连汤取出，盛盆中，候水凉，净晒干备用。每用一两，煎汤两茶盅，调入净蜂蜜二两，徐徐咽之。[2]235”

1.2 半夏用量与剂型

《医学衷中参西录·医方篇》中共记载了189首方剂，排除加减项内应用，其中应用半夏25方，其剂型有煎剂、药粥和膏剂，用量一钱至二两不等，并根据病症和剂型的不同而有所差别。除了加味磁朱丸中半夏为二两，其余统计结果如下：半夏一钱者1次，二钱者4次，三钱者12次，四钱者3次，八钱者1次，一两者3次。以《中药大辞典·附篇》“古今度量衡对照”折算法(一钱约合3.7 g，一两约合37.3 g)为标准计算，《医学衷中参西录》中的半夏折合剂量为7.4～ 37.3 g[3]。

2 应用精要

2.1 降胃安冲之要药

张锡纯对人身气机协调尤重中焦升降，其受清代医家黄元御“中气”思想影响较深，认为胃失降浊则浊气上逆，呕哕痰饮皆作，易生惊悸、眩晕、吐衄、咳喘、心痞、胁胀、膈噎、反胃诸病。强调对于冲胃逆气上干之证，慎勿作实证治之，如用开通之药则凶危立见，谓“降阳明胃气之逆者，莫半夏若也”[2]39。在《医学衷中参西录·半夏解》中言：“半夏，味辛，性温，有毒。凡味辛之至者，皆禀秋金收降之性，故力能下达为降胃安冲之主药。为其能降胃安冲，所以能止呕吐，能引肺中、胃中湿痰下行，纳气定喘。能治胃气厥逆、吐血、衄血。[2]235”故张锡纯认为冲胃气上逆所致诸症，均可用半夏而治。

2.1.1 利肺胃之痰湿下行 在《医学衷中参西录·论冲气上冲之病因病状病脉及治法》中，张锡纯提出：“因冲气上冲，胃府之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎”[2]413，即认为冲脉上隶阳明，冲气上干则胃气上逆而不能下行运化水饮，故多生痰饮。张锡纯指出痰涎郁塞胸膈则满闷气短，渍于肺中则喘促咳逆，停于心下则不寐，滞于胃口则为胀满哕呃，溢于经络则肢体麻木或偏枯。并在《医学衷中参西录·吐衄方》中明言：“半夏辛燥开通，沉重下达，专入胃腑，而降逆气。胃土右转，浊瘀扫荡，胃腑冲和，神气归根，则鹤胎龟息，绵绵不绝竭矣。[2]39”他赞半夏开痰降气之功，尤其适用于痰郁中焦而冲胃之气上逆者，书中多有“痰涎壅滞胸间”“甚不能息”“脉滑有痰”“觉胃口仍有痰涎堵塞”者加清半夏数钱之言。对于痰饮阻于中上二焦者，常以半夏伍陈皮、竹茹、茯苓之类。对于肾气不收而冲胃之气挟痰上冲者，常见上盛下虚之状，则以半夏伍芡实或山药，代表方剂为理痰汤，方中以半夏为君，降冲胃之逆并利痰湿下行，再重用芡实以收敛冲气并固摄肾气，为痰证之标本兼治之方。

2.1.2 降胃安冲止吐衄 张锡纯遵《黄帝内经》之旨，认为“阳明厥逆”是吐血、衄血最主要的病理基础，吐衄之证的病因病机多与胃气、冲气有关。张锡纯谓吐衄病因为“中脘湿寒，胃土上郁，浊气冲塞，肺气隔碍，收令不行”[2]39，治疗应“温中燥土，暖水敛火，以治其本，而用半夏降摄胃气，以治其标”[2]39。提到苦寒之药虽可凉血止其吐，但易成劳瘵，当治以生赭石伍半夏以镇冲气，使之安其故宅；白芍、牡蛎之类以敛而固之；虚者再伍人参以助诸药，代表方有寒降汤、温降汤、清降汤等。还批判医者因阴虚火动之出血不敢用半夏而多用清凉滋润之法，强调虚劳咳嗽而痰中带血者须忌半夏，但对于大口吐血或衄血不止者，虽属虚劳，亦可暂用半夏以收一时之功，此论亦基于他认为吐血不止的原因在于胃气不降。

2.1.3 降逆止呕平呃逆 张锡纯在《医学衷中参西录·治呕吐方》中谓：“呕吐之证，多因胃气冲气，并而上逆。半夏为降胃安冲之主药，故《金匮》治呕吐，有大小半夏汤。[2]36”对于胆胃之火上冲者，张锡纯常以半夏伍赭石，再加青黛、生白芍、龙胆草之类如镇逆汤。对于呕吐甚“闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者”[2]36，自拟薯蓣半夏粥。方中以半夏煎取清汤加山药细末煮粥，和白砂糖食之；若上焦有热者配柿霜，凉者配干姜细末；对于妇人妊娠恶阻，强调用药应以胜病为主，恶阻之剧，五谷不入，津液难化则胎体失养[4]，便自拟安胃饮，方用清半夏、净青黛和赤石脂煎取清汁，调入蜂蜜后饮用。认为“特是呕者，最忌矾味”[2]36，强调药房之半夏皆用白矾水煮之，相制太过，毫无辛味且转多矾味，令人欲呕。故在论治呕逆时，常在清半夏处标注“温水淘洗三次”以洗净矾味，然剂量必多用至一两者，因“屡次淘之则力减，故须将分量加重也”[2]235。

2.2 合肺之性疗喘嗽

徐灵胎曰∶“肺属金，喜敛而不喜散。” 张锡纯认为：“半夏之辛，与姜桂之辛迥别……辛中带涩，故能疏而又能敛也……敛中有发散之意，尤与肺投合也”[2]19，即半夏一药中独有发散、收敛两性，且为辛之至者，得肺金之气最重，故肺之气机失调皆可治[5]。并赞半夏辛燥开通，不惟治嗽甚效，治喘亦甚效，但宜湿寒之痰，不宜于燥热之痰，至阴虚生热有痰、外感温热有痰者，尤所当忌。对于肺虚劳嗽者，倡不可忌用半夏，须临证配伍得当。张锡纯以半夏疗喘嗽，痰多而咳者多伍牛蒡子、苏子、瓜蒌，阴分不足者多配麦冬、柿霜、知母之类，代表方剂如参麦汤、加味越婢加半夏汤等。

2.3 开经络风寒湿痹

痰饮滞于经络则肢体麻木或偏枯，张锡纯对于中风挟痰者，常加清半夏伍柿霜、胆南星以息痰涎。根据临床实践尤赞自制半夏“辛味犹存，不但能利痰，实有开风寒湿痹之力也”[2]235。书中曾治一王姓童子，年十二三岁，忽晨起半身不能动转，因家贫无钱购药，张氏赠以自制半夏，俾为末用生姜煎汤送下，每服钱半，日两次，约服二十余日，病愈。

2.4 交通阴阳，和表里

张锡纯论半夏“能通阴阳，和表里”[2]32，并指出半夏秫米汤中所用半夏之意，非仅为和胃利痰，而因“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳，和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也”[2]32。张锡纯对于心下有痰饮兼有卧不安者，常以龙骨、牡蛎安魂魄，半夏、赭石和胃利痰且引心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功，代表方剂如龙蚝理痰汤、安魂汤。书中载其门生治天津刘姓“四月未尝少睡，服药无效”，而兼“心下发闷”的典型医案，以鲜莱菔四两切丝煎汤，再用其汤煎清半夏四钱服之，患者当夜即能安睡。

2.5 散血消瘀，消疮散结

张锡纯认为生半夏辛中滞涩，能疏能敛，外涂金疮则血不复出。关于半夏能治疗咽喉肿痛，历代医家不乏真知灼见，但现今已经少用。张锡纯在《详论咽喉证治法》和《少阴病苦酒汤证》中结合唐宗海之论，认为半夏可消瘀消肿祛痰，凡喉肿则痰塞，醋调生半夏末外敷即可消疮，不必皆仿张仲景攻之使破内服。但对于半夏的选用，强调须遵古法使用生半夏:“若今之制半夏用于此方，必然无效”[2]345。若医者畏毒可遵古法将生半夏破作数瓣，以水煮之两三次，尝之不甚辛辣再入药。张锡纯还自拟消瘰膏外涂以治幼儿项间瘰疬，方以生半夏一两，生山甲三钱，生甘遂一钱，生马钱子四钱，皂角三钱，朱血竭二钱，亦证生半夏外用有散结消疮之功。

3 经典配伍

3.1 半夏伍赭石

张锡纯谓赭石质重坠善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结。对于冲胃之气不降或兼有痰涎者，多用半夏配伍生赭石，并立赭石、半夏为降胃安冲之主药。如在《治吐衄方》中多重用半夏、赭石以快速降逆止血，谓“不知用赭石、半夏佐之以降胃气，是处方犹未尽善也”[2]412。对于痰涎重而发惊悸、神乱或痫病者亦常用此配伍，如《治癫狂方·荡痰方》中以生赭石伍半夏以引痰饮下行，通窍络之塞，并强调顽痰非赭石伍半夏不可开者。对于因痰而作痫风者活用经方，并在《千金方》磁朱丸的基础上加赭石、清半夏各二两，称“二药并用，既善理痰，又善镇气降气” 。

3.2 半夏伍山药

张锡纯谓山药“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神”[2]219，指出肾虚之人冲气多不能收敛，常有上冲之弊。用半夏以降胃安冲，山药以补肾敛冲，两药相伍则冲中之气安其故宅，循其常道，自不上逆，常用于治疗肾阴不足而冲胃气上逆之证。如在薯蓣半夏粥中，谓“山药，在上大能补肺生津，则多用半夏，不虑其燥，在下大能补肾敛冲，则冲气得养，自安其位。[2]37”同理还可用于治疗妇人倒经，冲中之气安其故宅，冲中之血循其故道，则妇人之经血得安，代表方剂为加味麦门冬汤。除配伍山药，对于下元不足而冲气因虚上逆，并迫胃气亦上逆，见脉似有力而非真有力者，常以清半夏伍固下焦之类，如理痰汤中的半夏伍芡实，从龙汤中加龙骨、牡蛎[6]，清降汤中伍山药、生杭芍、山萸肉等。

3.3 半夏伍麦冬

徐灵胎谓嗽者断不宜用麦冬，虑其甘寒黏滞，留邪不散。张锡纯法张仲景之竹叶石膏汤和麦门冬汤之义，认为“麦冬为润肺之要品，而有咳嗽忌用之说，有半夏以佐之，则转能止嗽”[2]19，即麦冬与半夏同用，以半夏之辛伍麦冬之润，一消一润可大补肺中阴液，而无消滞邪之忧。故常以麦冬、半夏相配治疗阴分亏耗已久、肺虚有痰之喘嗽。

3.4 半夏伍石膏

张锡纯谓石膏散邪，半夏化滞，竹叶石膏汤中诚有二者以助麦冬之功。他善用生石膏，主张在治疗外感实热和里热炽盛时必须重用生石膏方能奏效。对于热入阳明胃腑且有冲胃之气上逆者，其症见表里俱热、痰涎上泛或呃逆哕气，取石膏、半夏相伍为用，代表方剂为镇逆白虎汤，即在白虎汤的基础上以半夏、竹茹代粳米、甘草。书中还载有以半夏伍石膏治愈热毒痰结的发颐案，症见“壅肿异常，抚之硬而且热，色甚红，纯是一团火毒之气”，兼有痰涎填满胸中，上至咽喉，无法饮水，且自觉有气自下上冲，常作呃逆。张锡纯取生石膏四两、清半夏四钱以清热毒、开痰结，再辅以重楼、连翘、射干清热解毒之品。后又因证兼结胸，临证又加赭石、蒌仁、芒硝之类。

4 结语

张锡纯应用半夏虽范围较广但亦有禁忌。半夏辛燥力主降，劳嗽痰中带血和胸中大气下陷者应忌之，附子、乌头、天雄皆反半夏。张锡纯立半夏为降胃安冲之要药，可治因冲胃之气上逆的呕逆、吐衄、痰饮咳喘等，且其能燥化一切未化热之痰浊，尤其适用于有痰饮且有逆气者。对于胃腑之气上逆不降者，张锡纯忌投消胀、通便之药，轻者以半夏伍苏子、竹茹、厚朴、枳实之类，重者则必伍生赭石。此外，还根据自己的临床经验，发现半夏还可通经络之痰，开风寒湿痹，外涂生半夏即有散血消瘀、消疮散结之功。综上所述，张锡纯临床应用半夏广泛，深谙其药性和药效，为后世提供了宝贵的半夏炮制之法和用药之理，值得后人进一步挖掘学习。