张锡纯应用半夏撷菁❋
2021-03-28殷寻嫣严忠婷方向明
殷寻嫣, 严忠婷, 方向明
(安徽中医药大学,合肥 230038)
半夏首载于《神农本草经》列为下品毒药以治病:“半夏,味辛,平。主伤寒寒热,心下坚,下气,咽喉肿痛,头眩,胸胀,咳逆,肠鸣,止汗。[1]”近代医家张锡纯用药十分重视《神农本草经》和张仲景之法,并在此多加发挥,扩大药物的用途。张锡纯立半夏为降胃安冲之要药,并称其为“辛之至”。本文以《医学衷中参西录》为研究对象,分析张锡纯临床运用半夏的思路和配伍规律,望与同道共学之。
1 半夏的炮制、用量及剂型
1.1 半夏之炮制
张锡纯强调用药必先知其药性,明其用途。明言:“愚于诸药多喜生用,欲存其本性也。[2]39”最典型案例就是喜用生石膏、生山药、生杭芍、生赭石等。虽喜用生品但对于炮制也并非一概否定,他在《医学衷中参西录·例言》中强调:“药有非制过不可服者,若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也”[2]9,即主张半夏须制过才能用于内服方中。张锡纯方中所用半夏皆以“清半夏”为主,仅在《治霍乱方·蚕矢汤》一处选用“醋炒半夏”,在外治法中才论及生半夏。尤重半夏的炮制,在客观分析古今炮制方法利弊的基础上,提出自己的见解,认为清半夏经矾煮和淘洗,其降逆之力大减,故需备自制半夏,并将其法详述于《医学衷中参西录·半夏解》中:“每于仲春季秋之时,用生半夏数斤,浸以热汤,日换一次,至旬日,将半夏剖为两瓣,再入锅中,多添凉水煮一沸,速连汤取出,盛盆中,候水凉,净晒干备用。每用一两,煎汤两茶盅,调入净蜂蜜二两,徐徐咽之。[2]235”
1.2 半夏用量与剂型
《医学衷中参西录·医方篇》中共记载了189首方剂,排除加减项内应用,其中应用半夏25方,其剂型有煎剂、药粥和膏剂,用量一钱至二两不等,并根据病症和剂型的不同而有所差别。除了加味磁朱丸中半夏为二两,其余统计结果如下:半夏一钱者1次,二钱者4次,三钱者12次,四钱者3次,八钱者1次,一两者3次。以《中药大辞典·附篇》“古今度量衡对照”折算法(一钱约合3.7 g,一两约合37.3 g)为标准计算,《医学衷中参西录》中的半夏折合剂量为7.4~ 37.3 g[3]。
2 应用精要
2.1 降胃安冲之要药
张锡纯对人身气机协调尤重中焦升降,其受清代医家黄元御“中气”思想影响较深,认为胃失降浊则浊气上逆,呕哕痰饮皆作,易生惊悸、眩晕、吐衄、咳喘、心痞、胁胀、膈噎、反胃诸病。强调对于冲胃逆气上干之证,慎勿作实证治之,如用开通之药则凶危立见,谓“降阳明胃气之逆者,莫半夏若也”[2]39。在《医学衷中参西录·半夏解》中言:“半夏,味辛,性温,有毒。凡味辛之至者,皆禀秋金收降之性,故力能下达为降胃安冲之主药。为其能降胃安冲,所以能止呕吐,能引肺中、胃中湿痰下行,纳气定喘。能治胃气厥逆、吐血、衄血。[2]235”故张锡纯认为冲胃气上逆所致诸症,均可用半夏而治。
2.1.1 利肺胃之痰湿下行 在《医学衷中参西录·论冲气上冲之病因病状病脉及治法》中,张锡纯提出:“因冲气上冲,胃府之气亦失其息息下行之常,或亦转而上逆,阻塞饮食,不能下行,多化痰涎”[2]413,即认为冲脉上隶阳明,冲气上干则胃气上逆而不能下行运化水饮,故多生痰饮。张锡纯指出痰涎郁塞胸膈则满闷气短,渍于肺中则喘促咳逆,停于心下则不寐,滞于胃口则为胀满哕呃,溢于经络则肢体麻木或偏枯。并在《医学衷中参西录·吐衄方》中明言:“半夏辛燥开通,沉重下达,专入胃腑,而降逆气。胃土右转,浊瘀扫荡,胃腑冲和,神气归根,则鹤胎龟息,绵绵不绝竭矣。[2]39”他赞半夏开痰降气之功,尤其适用于痰郁中焦而冲胃之气上逆者,书中多有“痰涎壅滞胸间”“甚不能息”“脉滑有痰”“觉胃口仍有痰涎堵塞”者加清半夏数钱之言。对于痰饮阻于中上二焦者,常以半夏伍陈皮、竹茹、茯苓之类。对于肾气不收而冲胃之气挟痰上冲者,常见上盛下虚之状,则以半夏伍芡实或山药,代表方剂为理痰汤,方中以半夏为君,降冲胃之逆并利痰湿下行,再重用芡实以收敛冲气并固摄肾气,为痰证之标本兼治之方。
2.1.2 降胃安冲止吐衄 张锡纯遵《黄帝内经》之旨,认为“阳明厥逆”是吐血、衄血最主要的病理基础,吐衄之证的病因病机多与胃气、冲气有关。张锡纯谓吐衄病因为“中脘湿寒,胃土上郁,浊气冲塞,肺气隔碍,收令不行”[2]39,治疗应“温中燥土,暖水敛火,以治其本,而用半夏降摄胃气,以治其标”[2]39。提到苦寒之药虽可凉血止其吐,但易成劳瘵,当治以生赭石伍半夏以镇冲气,使之安其故宅;白芍、牡蛎之类以敛而固之;虚者再伍人参以助诸药,代表方有寒降汤、温降汤、清降汤等。还批判医者因阴虚火动之出血不敢用半夏而多用清凉滋润之法,强调虚劳咳嗽而痰中带血者须忌半夏,但对于大口吐血或衄血不止者,虽属虚劳,亦可暂用半夏以收一时之功,此论亦基于他认为吐血不止的原因在于胃气不降。
2.1.3 降逆止呕平呃逆 张锡纯在《医学衷中参西录·治呕吐方》中谓:“呕吐之证,多因胃气冲气,并而上逆。半夏为降胃安冲之主药,故《金匮》治呕吐,有大小半夏汤。[2]36”对于胆胃之火上冲者,张锡纯常以半夏伍赭石,再加青黛、生白芍、龙胆草之类如镇逆汤。对于呕吐甚“闻药气则呕吐益甚,诸药皆不能下咽者”[2]36,自拟薯蓣半夏粥。方中以半夏煎取清汤加山药细末煮粥,和白砂糖食之;若上焦有热者配柿霜,凉者配干姜细末;对于妇人妊娠恶阻,强调用药应以胜病为主,恶阻之剧,五谷不入,津液难化则胎体失养[4],便自拟安胃饮,方用清半夏、净青黛和赤石脂煎取清汁,调入蜂蜜后饮用。认为“特是呕者,最忌矾味”[2]36,强调药房之半夏皆用白矾水煮之,相制太过,毫无辛味且转多矾味,令人欲呕。故在论治呕逆时,常在清半夏处标注“温水淘洗三次”以洗净矾味,然剂量必多用至一两者,因“屡次淘之则力减,故须将分量加重也”[2]235。
2.2 合肺之性疗喘嗽
徐灵胎曰∶“肺属金,喜敛而不喜散。” 张锡纯认为:“半夏之辛,与姜桂之辛迥别……辛中带涩,故能疏而又能敛也……敛中有发散之意,尤与肺投合也”[2]19,即半夏一药中独有发散、收敛两性,且为辛之至者,得肺金之气最重,故肺之气机失调皆可治[5]。并赞半夏辛燥开通,不惟治嗽甚效,治喘亦甚效,但宜湿寒之痰,不宜于燥热之痰,至阴虚生热有痰、外感温热有痰者,尤所当忌。对于肺虚劳嗽者,倡不可忌用半夏,须临证配伍得当。张锡纯以半夏疗喘嗽,痰多而咳者多伍牛蒡子、苏子、瓜蒌,阴分不足者多配麦冬、柿霜、知母之类,代表方剂如参麦汤、加味越婢加半夏汤等。
2.3 开经络风寒湿痹
痰饮滞于经络则肢体麻木或偏枯,张锡纯对于中风挟痰者,常加清半夏伍柿霜、胆南星以息痰涎。根据临床实践尤赞自制半夏“辛味犹存,不但能利痰,实有开风寒湿痹之力也”[2]235。书中曾治一王姓童子,年十二三岁,忽晨起半身不能动转,因家贫无钱购药,张氏赠以自制半夏,俾为末用生姜煎汤送下,每服钱半,日两次,约服二十余日,病愈。
2.4 交通阴阳,和表里
张锡纯论半夏“能通阴阳,和表里”[2]32,并指出半夏秫米汤中所用半夏之意,非仅为和胃利痰,而因“半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳,和表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也”[2]32。张锡纯对于心下有痰饮兼有卧不安者,常以龙骨、牡蛎安魂魄,半夏、赭石和胃利痰且引心阳下潜,使之归藏于阴,以成瞌睡之功,代表方剂如龙蚝理痰汤、安魂汤。书中载其门生治天津刘姓“四月未尝少睡,服药无效”,而兼“心下发闷”的典型医案,以鲜莱菔四两切丝煎汤,再用其汤煎清半夏四钱服之,患者当夜即能安睡。
2.5 散血消瘀,消疮散结
张锡纯认为生半夏辛中滞涩,能疏能敛,外涂金疮则血不复出。关于半夏能治疗咽喉肿痛,历代医家不乏真知灼见,但现今已经少用。张锡纯在《详论咽喉证治法》和《少阴病苦酒汤证》中结合唐宗海之论,认为半夏可消瘀消肿祛痰,凡喉肿则痰塞,醋调生半夏末外敷即可消疮,不必皆仿张仲景攻之使破内服。但对于半夏的选用,强调须遵古法使用生半夏:“若今之制半夏用于此方,必然无效”[2]345。若医者畏毒可遵古法将生半夏破作数瓣,以水煮之两三次,尝之不甚辛辣再入药。张锡纯还自拟消瘰膏外涂以治幼儿项间瘰疬,方以生半夏一两,生山甲三钱,生甘遂一钱,生马钱子四钱,皂角三钱,朱血竭二钱,亦证生半夏外用有散结消疮之功。
3 经典配伍
3.1 半夏伍赭石
张锡纯谓赭石质重坠善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结。对于冲胃之气不降或兼有痰涎者,多用半夏配伍生赭石,并立赭石、半夏为降胃安冲之主药。如在《治吐衄方》中多重用半夏、赭石以快速降逆止血,谓“不知用赭石、半夏佐之以降胃气,是处方犹未尽善也”[2]412。对于痰涎重而发惊悸、神乱或痫病者亦常用此配伍,如《治癫狂方·荡痰方》中以生赭石伍半夏以引痰饮下行,通窍络之塞,并强调顽痰非赭石伍半夏不可开者。对于因痰而作痫风者活用经方,并在《千金方》磁朱丸的基础上加赭石、清半夏各二两,称“二药并用,既善理痰,又善镇气降气” 。
3.2 半夏伍山药
张锡纯谓山药“色白入肺,味甘归脾,液浓益肾,能滋润血脉,固摄气化,宁嗽定喘,强志育神”[2]219,指出肾虚之人冲气多不能收敛,常有上冲之弊。用半夏以降胃安冲,山药以补肾敛冲,两药相伍则冲中之气安其故宅,循其常道,自不上逆,常用于治疗肾阴不足而冲胃气上逆之证。如在薯蓣半夏粥中,谓“山药,在上大能补肺生津,则多用半夏,不虑其燥,在下大能补肾敛冲,则冲气得养,自安其位。[2]37”同理还可用于治疗妇人倒经,冲中之气安其故宅,冲中之血循其故道,则妇人之经血得安,代表方剂为加味麦门冬汤。除配伍山药,对于下元不足而冲气因虚上逆,并迫胃气亦上逆,见脉似有力而非真有力者,常以清半夏伍固下焦之类,如理痰汤中的半夏伍芡实,从龙汤中加龙骨、牡蛎[6],清降汤中伍山药、生杭芍、山萸肉等。
3.3 半夏伍麦冬
徐灵胎谓嗽者断不宜用麦冬,虑其甘寒黏滞,留邪不散。张锡纯法张仲景之竹叶石膏汤和麦门冬汤之义,认为“麦冬为润肺之要品,而有咳嗽忌用之说,有半夏以佐之,则转能止嗽”[2]19,即麦冬与半夏同用,以半夏之辛伍麦冬之润,一消一润可大补肺中阴液,而无消滞邪之忧。故常以麦冬、半夏相配治疗阴分亏耗已久、肺虚有痰之喘嗽。
3.4 半夏伍石膏
张锡纯谓石膏散邪,半夏化滞,竹叶石膏汤中诚有二者以助麦冬之功。他善用生石膏,主张在治疗外感实热和里热炽盛时必须重用生石膏方能奏效。对于热入阳明胃腑且有冲胃之气上逆者,其症见表里俱热、痰涎上泛或呃逆哕气,取石膏、半夏相伍为用,代表方剂为镇逆白虎汤,即在白虎汤的基础上以半夏、竹茹代粳米、甘草。书中还载有以半夏伍石膏治愈热毒痰结的发颐案,症见“壅肿异常,抚之硬而且热,色甚红,纯是一团火毒之气”,兼有痰涎填满胸中,上至咽喉,无法饮水,且自觉有气自下上冲,常作呃逆。张锡纯取生石膏四两、清半夏四钱以清热毒、开痰结,再辅以重楼、连翘、射干清热解毒之品。后又因证兼结胸,临证又加赭石、蒌仁、芒硝之类。
4 结语
张锡纯应用半夏虽范围较广但亦有禁忌。半夏辛燥力主降,劳嗽痰中带血和胸中大气下陷者应忌之,附子、乌头、天雄皆反半夏。张锡纯立半夏为降胃安冲之要药,可治因冲胃之气上逆的呕逆、吐衄、痰饮咳喘等,且其能燥化一切未化热之痰浊,尤其适用于有痰饮且有逆气者。对于胃腑之气上逆不降者,张锡纯忌投消胀、通便之药,轻者以半夏伍苏子、竹茹、厚朴、枳实之类,重者则必伍生赭石。此外,还根据自己的临床经验,发现半夏还可通经络之痰,开风寒湿痹,外涂生半夏即有散血消瘀、消疮散结之功。综上所述,张锡纯临床应用半夏广泛,深谙其药性和药效,为后世提供了宝贵的半夏炮制之法和用药之理,值得后人进一步挖掘学习。