基于络病理论论治多囊卵巢综合征

付艳萍 余 敏 李 研 刘琼辉*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属垫江中医院，重庆 垫江 408300；3.中山大学，广东 广州 510275

多囊卵巢综合征是(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是育龄期妇女一种常见的妇科内分泌紊乱性疾病。目前，PCOS被认为是一种受多种因素影响的多基因综合征[1]。其起病隐匿，发病率高，病程较长，是临床常见病、难治病。临床表现主要表现为月经不调(多表现为月经稀发甚至闭经)、不孕、痤疮、多毛、肥胖等。主要的病理改变是持续无排卵、雄激素增多和卵巢多囊样改变，远期并发症有子宫内膜癌、心脑系统疾病、糖代谢紊乱等[2-4]。西医治疗以调经、促进排卵、抗雄激素、改善胰岛素抵抗、手术治疗为主，并不能完全持久的消除症状，且存在卵巢过度刺激、高排卵率低妊娠率等问题[5]。研究表明中医治疗本病有调节月经、促排助孕的效果[6]。笔者从络病理论出发，探讨PCOS与络病理论关系，并结合案例加以论证分析。

1 络病学说浅析

络脉是经脉的分支,其特点是分布广泛,沿经布散,循行于表里内外，具有加强表里两经在体表的联系、加强人体前后侧面统一以及渗灌气血濡养周身的生理特点。可细分为别络、孙络、系络等，故《灵枢·脉度》有曰:“络脉为里, 支而横者为络, 络之别处为孙。”络病是指经络之“络”受邪致其结构损伤及功能障碍所导致的一系列病证。络脉形体细小迂曲，其气血运行缓慢，故络病则“易滞易瘀”；胞宫之络是分布于脏腑之络，属阴络，故病久则“易入难出”；经脉司气络主血，病久由气入血，故病则“易聚成形”。叶天士有云“初病气结在经, 久则伤血入络”“久痛入络”，吴鞠通有云：“病久者必入络”，提示了一些病程较长的慢性病、疑难病例如PCOS可以从络病着手探讨中医诊疗方向。

2 络病学说与多囊卵巢综合征关系

PCOS在中医学中属“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。历代医家对此病病因病机都有独到见解，多数医家认为该病与肾、肝、脾三脏关系密切相关，肾藏精主生殖，妇女之月经、妊娠等疾病多责之于肾，肾虚为其主要病机，涉及血瘀、肝郁、痰湿等多种因素。笔者从“久病入络”得到启发，从络病理论出发，总结本病的病机有络气郁滞、胞络瘀阻、胞络瘀塞、络息成积等4个方面[7]。

2.1 络气郁滞 络气郁滞是指络气运行输布不畅或络气因虚无力而阻滞的病理状态。邪气入侵，致络气郁滞不通，影响血和津液的运行输布。络气不和，气机郁滞，阻碍经血输布，则月经后期；若络气适得补充，郁滞得通，则月经如期而来；若络气疏泄太过，则发为月经先期。此病机多发生在多囊卵巢综合征早期阶段，可只表现为月经不调的病变。患者因为体内内分泌失调，LH、FSH比值大于2，过量的LH抑制高级中枢，使FSH分泌量减少，影响卵泡发育，卵泡发育异常及排卵障碍影响月经周期，若尚能正常排卵，则月经如期而至，若周期内不排卵后月经相应推迟。

2.2 胞络瘀阻 胞络瘀阻是郁滞日久，病变发展较为严重的病理阶段。络气郁滞日久，影响血行，血瘀胞络。血络瘀阻不通，经血无以补充，则发为闭经；若血瘀致血不循经则发为崩漏、月经过多等表现。此病机多发生在多囊卵巢综合征患者月经周期极其紊乱的时期，若长期不排卵，子宫内膜长期在单一低雌激素作用下增生，可长期不出血，表现为闭经；内膜无孕激素作用，脆弱脱落且局部修复困难，表现为间断出血或淋漓不尽；若发生突破性出血则表现为崩漏。

2.3 胞络瘀塞 若胞络瘀阻进一步加重，导致完全性阻塞或闭塞，则称之为胞络瘀塞。胞络闭塞，胞宫之气血更瘀堵，闭经更甚。胞络闭塞，阻碍阴阳结合通道，影响胞宫摄精成孕，则导致不孕之症;多囊患者若长期不排卵，则无法受孕，多囊患者的不孕率占不排卵性不孕症的50%～70%[8]。

2.4 络息成积 邪气稽留胞络，胞络瘀阻滞塞，瘀血、痰浊凝聚成形的病变称为络息成积。《灵枢． 百病始生》曰: “虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉。”积而不散发为癥瘕，瘀血痰凝胞宫则见多囊卵巢综合征患者卵巢多囊样改变；多囊患者多见于肥胖之人也可看作痰湿阻滞，留而不去，发为积聚。

3 验案举例

患者某某，女，26岁，2019年8月13日于湖南中医药大学附属垫江中医院就诊。主因未避孕未孕2年来诊。既往月经周期不规则，月经14岁来潮，月经周期35～60天，行经期4～6天，经量少，色暗红夹有血块，偶有痛经，经期腰酸胀不适，无经前乳房胀痛。LMP：2019年7月1日。刻下见：舌质暗红，苔薄白，脉滑。查体:形体偏胖；BMI：26.3(Kg/m2)，腹围 90 cm，面泛油光，无明显多毛体征及面部座疮。甲状腺功能、优生系列、抗体系列均未见明显异常。性激素六项:孕酮(P)0.22 ng/mL，雌二醇(E2)135.00 pg/mL，黄体生成激素(LH)13.05 mU/mL，卵泡生成激素(FSH)4.68 mU/mL，睾酮(T)1.88 ng/mL，泌乳素(PRL)7.60 ng/mL。左侧卵巢多囊样改变。子宫输卵管造影示:双侧输卵管通畅。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：不孕症(胞络瘀塞证)。处方：桑寄生15 g，菟丝子15 g，杜仲10 g，续断 10 g，川牛膝10 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，半夏 10 g，赤芍15 g，桃仁10 g,红花9 g。7剂，水煎服。建议:嘱患者适当运动，饮食控制，最好缓慢而持续的减重，使体脂率、腹围下降到正常。

2019年8月20日二诊：月经第5天，经血基本已止，量少色暗红，无血块，无痛经及腰酸胀不适。刻下：舌质暗红，苔薄白，脉滑，未诉特殊不适。予以：熟地黄20 g，桑椹子15 g，枸杞子10 g，茺蔚子15 g，白术10 g，茯苓10 g,半夏12 g，苍术10 g，当归10 g，郁金10 g，全蝎1条,蜈蚣1条。5剂，水煎服。

2019年8月26日三诊：舌质暗红，苔薄白，脉滑，未诉特殊不适。予以：鸡血藤15 g、路路通15 g、皂角刺15 g、当归10 g、川芎10 g、三棱、莪术10 g、甘草6 g。2剂，水煎服。

2019年8月29日四诊：舌质暗红，苔薄白，脉滑，未诉特殊不适。予以：党参15 g，黄芪 15 g，白术10 g，巴戟天10 g，菟丝子20 g，山药10 g，杜仲10 g，续断10 g，茯苓10 g,半夏12 g，苍术10 g，全蝎1条,蜈蚣1条。7剂，水煎服。

如此规律服用3个周期以后，2019年11月15日月经来潮时复诊，在月经第5天给予克罗米芬(上海衡山药业有限公司 国药准字H31021107 50 mg*15粒)，每天1次，每次1片，连服5 d。同时给予中药：鸡血藤15 g，路路通15 g，皂角刺 15 g，当归 10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪术10 g,甘草6 g。2剂，水煎服。排卵期B超监测卵泡，并指导同房。次月患者月经未按时来潮，于停经36天时测血HCG为1542 mU/mL，彩超示:宫内早孕。

按语：叶天士云“络以辛为泄”“病在络脉, 例以辛香”, 故治疗本病首以性味辛通之品以通络活血，辛能散、能行、能通，以当归、川芎、半夏、郁金、茺蔚子之品为代表。胞络瘀塞致痰瘀互结, 皆可以辛味药获行气活血祛痰之效。全蝎、蜈蚣作为一对通络常用药对，性善走窜,善于剔邪搜络，常配伍之[9]。《素问．奇病论》曰: “胞络者系于肾”。胞宫胞络之气血盈亏变化与女子肾阴阳消长密切相关。故治络病以补肾为要，肾为先天之本，主生殖，依据月经周期肾阴阳变化特点，佐以补肾调周之法，经前期补肾阳为主，药以党参、黄芪、白术、巴戟天、菟丝子等为代表，经间期以活血通络，促进排卵为目的，药以鸡血藤、路路通、皂角刺、三棱、莪术为代表，经后期以补肾阴为主，药以熟地黄、女贞子、桑椹子、枸杞子等为代表。酌情加减配伍活血化瘀、行气化痰之药，则多囊卵巢综合征的复杂临床证候可治可调。待月经恢复正常后可辅以B超监测排卵以及促排卵治疗，辅助排卵提高妊娠率。克罗米芬是一种选择性雌激素受体调节剂, 可促进内源性促性腺激素产生和分泌,是一种安全有效的一线诱导排卵药物[3]。

4 小结

PCOS是一种临床复杂性女性内分泌疾病，中医药通过中医辨证论治、中药补肾调周、针灸以及中西医结合等多种方法治疗PCOS，能明显改善月经周期，调节胰岛素抵抗和糖代谢异常，促进排卵率，提高受孕率[10]。笔者基于络病学理论，从络气郁滞、胞络瘀阻、胞络瘀塞、络息成积4个方面探讨络病与多囊卵巢综合征关系，并结合案例分析了基于络病理论诊治该病经验，证实了其临床疗效。为证明该理论指导下治疗PCOS的有效性，尚需临床高质量的随机对照研究,为临床推广提供更多依据。